第十六章 医疗与护理文件记录课件.pptVIP

第十六章

医疗与护理文件的记录;什么是医疗文件？;医疗与护理文件;医疗与护理文件;第一节;医疗与护理文件的记录与管理;一、意义;二、记录的原则;完整

各种文件记录不得丢失、缺页

眉栏、页码、日期、时间填写完整

记录应连续，每项记录后签全名;简明

重点突出、避免过多修辞

使用医学术语和公认的缩写

清晰

按要求分别使用红、蓝钢笔书写

字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字;三、保管;三、保管;1．住院期间病历;2．出院和死亡后的病历;四、排列;;第二节

医疗与护理文件的书写;一、体温单;（一）眉栏项目;3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院

4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“Ⅱ”;（二）40～42℃之间;(三)T、P、R曲线;T、P、R曲线;T、P、R曲线;(四）底栏;2．尿量：前一日24h的总量

导尿：以“C”表示;“2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml

3．出入量：前一日24h的出入总量

分子为出量、分母为入量。如1800/2000

4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内;4．体重：以kg计算填写

5．药物过敏

6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等

7．页数：阿拉伯数字逐页填写;二、医嘱单;（一）医嘱的内容;（二）医嘱的种类;1、长期医嘱;2、临时医嘱;3、长期备用医嘱;4、临时备用医嘱;;;2、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士处理、执行;（四）注意事项;（四）注意事项;三、护理观察记录单;四、病室交班报告;（一）书写要求;（二）书写顺序;2．根据下列顺序再按床号顺序书写

（1）离开病室的患者

如出院、转出、死亡

（2）进入病室的患者

如新入院、转入

（3）重点护理的患者

如手术、分娩、危重、有异常情况;3．每位患者的书写顺序;（三）交班内容…1;（三）交班内容…2;（三）交班内容…3;（三）交班内容…4;（三）交班内容…5;??三）交班内容…6;（三）交班内容…7;（三）交班内容…8;五、护理病历;;

历年考点串讲

;4·常考外文缩写:pm需要时(长期）sos需要时(限用一次);St立即;hs临睡前;qn每晚1次;qod隔日一次。

5·书写病区报告顺序为先写离开病室的病人(出院、转出、死亡)，再写进入病室的病人(入院、转入)，最后写本班重点病人(手术、分娩、危重及有异常情况的病人）

;每个同学根据体温单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的体温单。

下课前上交绘好的体温单。;谢谢聆听！