安立泽病例分享课件.ppt

ICU高龄鼻饲患者血糖管理

病史摘要

入科辅助检查

入科诊疗诊断重症肺炎II型呼吸衰竭；多器官功能障碍综合征；2型糖尿病；高血压病2级（很高危组)；冠心病心功能III—IV级慢性肾功能不全；老年性痴呆。目前治疗气管插管，呼吸机辅助呼吸；补液、升压，维持内环境稳定；抗感染、抗炎、保护胃黏膜、控制血糖等对症支持治疗。

目前情况下一步血糖管理血糖目标？治疗方案选择？

HbA1c7.5%适用于预期生存期10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险HbA1c8.0%适用于预期生存期5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险HbA1c8.5%如有预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽至8.5%，尚需避免严重高血糖（16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标）血糖目标老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）中国严重脓毒症治疗指南（2014）伴有高血糖（连续两次血糖＞10mmol/L）的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10mmol/L，并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案。（1A）

治疗原则运动锻炼合理饮食药物治疗鼻饲糖尿病专用营养配方

药物选择

具体药物分析二甲双胍如果eGFR45ml/min二甲双胍则不能使用。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免乳酸性酸中毒的发生。a-糖苷酶抑制剂胃肠道不耐受。DPP-4抑制剂主要降低餐后血糖，低血糖风险很小，耐受和安全性比较好，不增加体重，对于老年患者有较多获益。一线药物

具体药物分析胰岛素促泌剂磺脲类：对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大。格列奈类：为非磺脲类短效胰岛素促泌剂，以降低餐后血糖为主，需餐前服用，起效快、半衰期较短。格列酮类有增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险，在老年人中的应用还存在一定的负面影响。胰岛素短效预混胰岛素长效二线药物安立泽+胰岛素

沙格列汀联合胰岛素治疗

Effectofsaxagliptinasadd-ontherapyinpatientswithpoorlycontrolledtype2diabetesoninsulinaloneorinsulincombinedwithmetformin.Barnett,AH.CurrMedResOpin.2012,28(4):513-523.Saxagliptinadd-ontherapytoinsulinwithorwithoutmetforminfortype2diabetesmellitus:52-weeksafetyandefficacy.Barnett,AH.ClinDrugInvestig.2013,33(10):707-717.

安慰剂导入期

(4周)短期治疗

(24周)随机分组(2:1)，并按入组时二甲双胍使用情况分层 安慰剂+胰岛素,使用或不使用二甲双胍开始研究药物治疗;继续稳定剂量的胰岛素治疗补救治疗*基于研究方案设定的标准空腹血糖过高在第4和第6周大于240mg/dL(13.3mmol/L)在第8周大于220mg/dL(12.2mmol/L)在第12,16,或20周大于200mg/dL(11.1mmol/L)在两次随访期间实际每日胰岛素剂量增加超过基线平均的20%长期扩展治疗(28周) 沙格列汀5mg+胰岛素,使用或不使用二甲双胍第24周第52周继续研究药物;所有患者都可调整胰岛素剂量进行治疗继续研究前胰岛素(使用或不使用二甲双胍)治疗方案HbA1c7.5-11%N=455例第1周*可调整胰岛素剂量以维持可接受的血糖控制Barnett,AH.CurrMedRes