癌痛随访问卷(1).docx

请问您现在是否还有疼痛？（回答是就直接到第2题，否就跳到第5题）

是B.否

采用0-10分的数字评分法，您给自己现在的疼痛评几分？

（无痛）012345678910（非常痛）

您哪个部位疼痛？

您疼痛的性质？

酸痛B.胀痛C.刺痛D.痉挛痛E.麻刺痛F.钝痛G.点击痛H.刀割痛I.牵拉痛J.烧灼痛K.搏动性痛L.其它（）

您目前使用的药物名称是什么？

A.布洛芬B.塞来昔布C.曲马多D.泰勒宁E.奥施康定F.可待因G.其他----

每天的剂量是多少？（填空）

-----次/天，-----粒/次

您是否遵照医师吩咐按时、按量服用止痛药物？（回答是否就直接到第8题，回答是就跳到第9题）

A.是B.否

您不按照医嘱使用药物的原因或者顾虑是什么？

不痛就不吃止痛药B.担心药物依赖C.担心药物上瘾D.担心药物副作用E.开药麻烦F.其他-------

您是否有爆发痛？

A.是B.否

一天发生几次？是否有诱因？（填空）

疼痛是否影响睡眠？

A.是B.否

使用止痛药物后是否发生便秘？

A.是B.否

是否有恶心、呕吐

是B.否

是否还有其它不良反应（如皮肤瘙痒/头晕/尿潴留/思睡等）？（填空）

您对自己疼痛的控制是否满意？

A.满意B.不满意C.一般

您对我们的服务是否满意？

A.满意B.不满意C.一般

您有意见和建议吗？（填空）

随访频率：出院后一周内进行第一次随访；如随访时发现患者疼痛评分大于3分，每2-3天随访一次，小于等于3分，每周随访一次。