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俯卧位通气的临床意义

PronePositionventilation2011.12

Contents背景知识1俯卧位通气改善氧合的机制2俯卧位通气与肺保护3俯卧位通气的实施4

背景知识

1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。（PiehlMA,BrownRS.Useofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailure[J].CritCareMed,1976,4:13–14.）此后多年间受到肺血流分布无论仰俯卧位均受重力作用这一理论影响，众多学者致力于其它通气方法的研究，对于俯卧位通气研究甚少。直到最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才又受到人们重视。

在2000年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni报告了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果。将304例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，每天6小时，共10天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人，获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加。

俯卧位通气（武警总医院）

翻身床

俯卧位通气改善氧合的机制ARDS肺部病理表现为不均一性和重力依赖性肺泡和肺间质水肿。临床研究发现ARDS患者在俯卧位时能减少11%的肺内分流，并能改善肺重力依赖区的通气血流比例，并且俯卧位通气对非重力依赖区的分流不会产生大的影响，即使把患者从俯卧位恢复道仰卧位后，其氧合仍能继续得到改善。

同时在仰卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及纵隔的压力，转换成俯卧位后就会较少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压，继而会改变肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀。俯卧时减轻心脏对肺压迫仰卧时肺尤其左肺直接受心脏压迫，俯卧时心脏对肺压迫减轻，仰卧时左肺受压(42士8)%，右肺受压(16士4)%，俯卧时左肺受压≤l%，右肺受压≤4%。

另外,俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。

CTscanofthelungsshowingacuterespiratorydistresssyndromewhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right)

俯卧位通气对预后的影响Gattinoni等一项临床荟萃分析提示俯卧位用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者有改善急性呼吸衰竭患者的氧合能力的作用。但目前的临床随机试验，都未能证明俯卧位通气整体提高了急性呼吸窘迫综合征患者的预后。与此相反，在四个主要的个体患者临床试验的meta分析中清楚地表明，与俯卧位通气相比，对严重低氧血症的ARDS患者绝对死亡率约可减少10%。

一项研究中俯卧位组与仰卧位组通气患者有类似的28d和6个月死亡率，尽管俯卧组并发症的发生率明显高于仰卧位组。在中度低氧血症患者28d和6个月的死亡率也有相似的结果。严重低氧血症患者仰卧位组在28d死亡率为37.8%和俯卧位组46.1%，而其6个月的死亡率分别为52.7%和63.2%。这项研究的数据表明，俯卧位通气改善急性呼吸窘迫综合征患者的生存益处尚未确定。PipelingMR,FanE.Therapiesforrefractoryhypoxemiainacuterespiratorydistresssyndrome[J].JAMA.2010Dec8;304(22):2521－2527．

俯卧位通气治疗的适应证和应用时机俯卧位通气适用于氧合功能障碍的患者应用时机目前有两种观点:一种认为,无论任何种原因的肺水肿,合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度降至60%以下,即可以使用俯卧位通气;另一种认为,在ARDS早期,即使没有严重的氧合功能障碍,也可以使用俯卧位通气。当病理改变进入显著纤维化时,即使再应用俯卧位,因可恢复通气的肺组织所剩无几,不会明显改善氧合。

目前有观点认为俯卧位通气的指征为氧合指数200mmHg、Murray评分2.5，FiO260%、肺毛细血管嵌顿压18mmHg当患者被确诊已产生ARDS时,应立即施行俯卧位通气,以达到最佳的治疗效果。并不是所有的患者对俯卧位通气均有反应,因此,辨别出哪种患者对俯卧位通气治疗反应性较好对临床治疗非常有意义。对由直接肺源性因素引起的ARDS(ARDSp)与间接肺外源性导致ARDS(ARDSexp)患者。研究发现