九项准则自查督查表.docxVIP

《九项准则》自查督查表

科室/姓名

日期

自查内容

是

否

违规情况

是否利用执业之便开单提成

是否以商业目的进行统方

除就诊医院所在医联体的其他医疗机构,以及被纳入医保双通道管理的定点零售药店外,是否安排患者到其他指定地点购买医药耗材等产品

是否向患者推销商品或服务并从中谋取私利

是否接受互联网企业与开处方配药有关的费用

是否诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障资金

是否依法依规合理使用医疗保障资金,遵守医保协议管理,向医保患者告知提供的医药服务

是否严格执行各项规章制度,在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施

是否以单纯增加医疗机构收入或谋取私利为目的的过度治疗和过度检查,给患者增加不必要的风险和费用负担

是否以个人义,或者假借单位名义接受利益相关者的捐赠资助.并据此区别对待患者

是否违规收集、使用、加工、传输、透露、买卖患者在医疗机构内所提供的个人资料、产生的医疗信息

是否以谋取个人利益为目的,经由网上或线下途径介绍、引导患者到指定医疗机构就诊

是否利用号源、床源、紧缺药品耗材等医疗资源或者、手术等诊疗安排收受好处、损公肥私

是否索取或者收受患者及其亲友的礼品、礼金、消费卡和有价证券、股权、其他金融产品等财物

是否参加患者及其亲友安排、组织或者支付费用的宴请或者旅游、健身娱乐等活动安排

是否接受药品，医疗设备、医疗器械医用卫生材料等医疗产品生产、经营企业或者经销人员以任何名义、形式给予回扣

是否参加药品、医疗设备、医疗器械、医用卫生材料等医疗产品生产、经营企业或者经销人员安排、组织或者支付费用的宴请或者旅游、健身娱乐等活动安排

其他违规情况：