病历10 陈小妹 癔病.docx

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福 建 省 政 和 县 医 院病 历 记 录

姓 名 魏日榴 科 别 内科 病床号 2 住院号 2010757

住

院 病 历

姓

名

魏日榴

籍贯

福建 省政和

县（市）

性

别

女性

住址

政和县石屯镇际下村际下

年

龄

56岁

工作单位

无

婚

姻

已婚

入院日期

2010

年08

月

23

日

8：30

时

民

族

汉族

病史采集

2010

年08

月

23

日

8：30

时

职 业 农民 病史陈述者 患者本人及家属 可靠程度 可靠

过敏史 未发现 记录日期

2010

年08 月23 日10：00 时

主诉：全身皮肤出血3天。

现病史：缘于入院前3天无明显诱因出现双下肢皮肤出血，随后遍及全身多处皮肤，牙龈出血，量约150ML，伴乏力，纳差，无畏冷、发热，无咳喘，无胸闷、痛，无心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无关节肿痛，无血尿，无尿量减少等症，用药不详，症状无明显改善，今就诊我院门诊，拟“原发性血小板减少性紫癜”收住入院。发病以来，未进食，大、小便未排。

既往史：否认“肝炎，肺结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压，糖尿病”等病史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史。否认疫区、疫水、毒物、放射物接触史。无烟、酒等不良嗜好。

月经史：17 3-5/28-30 LMP2010年8月6日，偶有痛经。婚育史：已婚已育，爱人及孩子身体健康。

家族史：父母健在，否认家族遗传性病史。

体 格 检 查

T：37.0℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg

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姓 名 魏日榴 科 别 内科 病床号 2 住院号 2010757

神志清楚，发育正常，营养一般，步行入院，对答切题，查体合作。全身皮肤见泛发性隆起的红色瘀点，瘀斑，紫癜。压之不褪色。耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无下垂，眼睑无浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约0.25CM，对光反射灵敏，眼球无震颤。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。副鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。口唇稍苍白，伸舌居中，扁桃体未见肿大。颈部未见静脉充盈及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛，无粘连。胸廓无畸形，两侧触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。无胸膜摩擦音。心尖博动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5CM，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率72次/分，律齐，心音清晰，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脉搏72次/分，节律整齐，无脉搏短拙，无奇脉及交替脉，无毛细血管搏动征，无大血管枪击音，无水冲脉。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，无腹部包块，肝、脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾、肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分，无血管杂音。肛门、外生殖器未见畸形。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧巴彬斯基征阴性，克匿格氏征阴性，布鲁津斯基征阴性。

辅 助 检 查

2010-8-23血常规示：WBC6.58×109/LGR：100.﹪PLT86×109/L。

初步诊断：原发性血小板减少性紫癜医生签名：

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姓 名 魏日榴 科 别 内科 病床号 2 住院号 2010757

福

建

病

省 政

历

和 县

记

医

录

院

姓 名

魏日榴

科

别

内科

病床号

2

住院

号

2010757

心脏浊音界如下图所示：

右（CM）肋间左（CM）Ⅱ

ⅢⅣⅤ

注：左锁骨中线距前正中9.50CM

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姓 名 魏日榴 科 别 内科 病床号 2 住院号 2010757