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肝病领域研究进展

在过去的几十年里，我国肝病的疾病谱发生了明显变化，在几代肝病学者的努力下，我国肝病学科正在快速发展，同国际上的联系也更加紧密。2018年，美国肝病学会（AASLD）和欧洲肝病学会（EASL）分别对乙型及丙型肝炎的诊治管理进行了更新；国内《酒精性肝病防治指南》《非酒精性脂肪性肝病防治指南》的更新和《中国临床肿瘤学会（ CSCO）原发性肝癌诊疗指南

（2018）》等重磅指南的颁布为广大肝病学者提供了最新的临床诊疗指导规范。本文采撷精要，按照疾病分类对肝病领域的年度进展进行概述，与各位同道共享。

乙型肝炎

我国曾经是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发区，自实施乙型肝炎（乙肝）疫苗接种以来，我国5岁以下儿童乙肝表面抗原（HBsAg）的携带率明显下降，2018年，“HBV母婴传播阻断管理方法”荣登国内十大医学研究榜单，体现了对乙肝母婴阻断工作的充分肯定；但另一方面，我国人口基数众多，目前仍是HBV感染人数最多的国家，据2018年3月LancetGastroenterologyandHepatology杂志发表的数据显示，中国HBV感染人数高达8600.7万例，乙肝防控形势依然严峻。

１.筛查与检测

《2018年AASLD乙型肝炎指引声明意见》（以下简称《指引》）中就慢性乙型肝炎（CHB）的筛查、预防及检测手段进行了部分更新。《指引》

中建议下列人群应进行乙肝筛查，主要包括：所有出生在血清HBsAg阳性率

≥２％的国家的人群、出生在美国但在婴儿时期未接种疫苗且其父母出生于HBV高流行地区（≥８％）的人群、孕妇、需要接受免疫抑制剂治疗者，以及其他高危人群。筛查时应同时检测HBsAg和乙肝表面抗体（抗-HBs），抗-HBs阴性者应接种乙肝疫苗；对 HIV感染者，将接受抗丙型肝炎病毒

（HCV）治疗、肿瘤化疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析治疗的患者及献血（或器官捐献）的人群，强调筛查乙肝核心抗体的重要性，因为这部分人群即使HBsAg检测阴性，在接受免疫抑制治疗时，仍存在HBV感染复燃的风险。在检测指标方面，各大指南中均推荐HBsAg定量用于指导长效干扰素

（PegIFN-α）的治疗。对于肝脏纤维化的评估，《指引》中明确推荐采取非侵入性方法（FIB-4和FibroTest）来评估肝脏纤维化，瞬时弹性成像可作为评估纤维化的首选替代方法。

２.治疗进展

乙肝的治疗进展主要体现在治疗适应证的把握及抗病毒药物研发两个方面。《指引》中建议根据年龄、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肝脏炎症或纤维化的水平、乙肝e抗原（HBeAg）的状态、HBVDNA定量及有无肝硬化或肝细胞癌的家族史来评估是否开始抗病毒治疗，这一点与目前国内的参考指南大致相同，另外，《指引》中还建议HBsAg阳性的失代偿期肝硬化患者，即使HBVDNA检测阴性，也要考虑接受抗病毒治疗。在抗病毒治疗适应证的把握上，2018年EASL发布的指南中指出，对于年龄＞30岁的HBeAg阳性的慢性HBV感染者的治疗更为积极，有肝癌、肝硬化家族史的慢性HBV感染者，即使HBVDNA和ALT水平未达到治疗指征，也应考虑抗病毒治疗。

对于ALT的界定，《指引》推荐，男性ALT的正常值上限为35U/L，女性为25U/L，这一参考值比我国及亚太地区等采用的40U/L这一传统切点值要低。在《指引》中，除Peg-IFN-α、恩替卡韦、替诺福韦（TDF）作为免疫活动期成年CHB患者的初始治疗首选药物外，丙酚替诺福韦（TAF）也被推荐用于乙肝初治患者。2018年12月，TAF正式在中国上市，该药通过对TDF进行结构上的改造获得了更好的血浆稳定性，药物直接靶向递送至肝脏，在较低剂量时即可达到相似的抗病毒活性，全身暴露减少，肾脏和骨骼毒性下降，为乙肝患者的治疗提供了更好的选择。对于核苷（酸）类似物治疗CHB患者的疗程，各大指南都提出应长期治疗的观点，对HBeAg阴性的患者、有肝硬化的成年HBV感染者，除有很强的停药理由，均提议无限期的抗病毒治疗。

世界卫生组织（WHO）曾于2017年颁布了2030年消灭病毒性肝炎的计划，为实现乙肝治愈，探索乙肝治疗的新靶点已是当务之急。2018年EASL年会期间特别开设了“HBVCure”专题环节，与会专家们集中分享了多种新型机制药物在临床前期的抗HBV效果，包括核衣壳抑制剂、小分子干扰RNA、治疗性疫苗、T细胞过继治疗等。2019年初，Gastroenterology杂志发表了一项利用核衣壳抑制剂NVR3-778治疗非肝硬化HBeAg阳性慢性HBV感