金震东 EUS胆胰肿瘤诊治.docx

EUS在胆胰肿瘤诊治中的应用

金震东

第二军医大学长海医院消化内科

一、EUS诊断胆胰疾病适应证

几乎所有的胆胰疾病均可用EUS检查，但通常更适用于下列疾病：

肝门部胆管癌

该区域的其他疾病以前无法获得病理诊断，研究表明，在诊断不明的肝门部胆管疾病进行EUS-FNA，约20％的患者可以改变原有的治疗计划。

胰腺癌

EUS被认为是诊断小胰癌和胰腺癌进展度的最佳方法，但是随着高档CT的应用，胰腺癌的最佳影像检查建议为EUS或CT，如需行病理检查则应首选EUS-FNA。

胰腺囊性肿瘤

EUS对其检出率达100%，但是对于良恶性囊性肿瘤的鉴别准确率却不高，因此，建议对其行EUS-FNA，并抽取囊液行肿瘤标记物检查。

胆管狭窄

有专家建议ERCP-IDUS应作为胆总管狭窄的常规检查，尤其是在胆道支架置入术前行IDUS，有助于支架的选择及预后判断。

胰腺内分泌肿瘤

EUS-FNA还是切割针活检(EUS-TNB)？在目前的条件下，EUS-TNB多限于胰腺体尾较大实质性占位和较大消化道粘膜下肿瘤，且建议应EUS-TNB联合EUS-FNA。

二、EUS对壶腹部肿瘤的诊断

EUS可以详细显示十二指肠乳头结构，除了早期发现疾病，也可确定肿瘤的程度和范围，以避免后内镜术后并发症。

可对选定的壶腹部腺瘤患者行内镜下乳头切除术，因此，准确的术前肿瘤分期是不可或缺的。虽然IDUS有时会高估壶腹部腺瘤的肿瘤分期为，它仍然可以提供有益的信息，从而决定是否施行内镜下乳头切除术。Ito等报告33例腺癌

（14pT1，11pT2，8pT3-4）和7例腺瘤。EUS及IDUS在判断腺瘤和pT1分期方面的准确率分别为62％和86％，对于pT2分期为45％和64％，对于pT3-4分期为88％和75%。EUS及IDUS对肿瘤分期的总体判断率为63％和78％(P=.14)。

EUS对于胆管浸润和胰管浸润的诊断准确率为88％和90％。IDUS可以用于胆管胰管同时受侵的准确率为90%。

三、EUS对胆道肿瘤的诊断

胆管癌

EUS对于结节型或乳头型胆管癌的诊断准确率高于管壁浸润型胆管癌。肝门部胆管和右侧肝内胆管的扫查非常困难。高位胆管癌与低位胆管癌一样没有好的显示。微型超声探头可直接插入胆管，对于高位胆管的扫查没有盲点，具有较高的灵敏度和特异性。

肝移植前对区域淋巴结行超声内镜引导下细针穿刺活检对于确定肝门部胆管癌分期的临床作用尚未明确。Gleeson回顾性分析了47例肝门部胆管癌，应用超声内镜引导下细针穿刺活检确定存在17％的患者有淋巴结转移，从而排除肝移植。未受侵犯淋巴结的典型图像，应当具有椭圆形外形，混合回声，以及低回声边界。22例经EUS扫查认为没有发生淋巴结转移的患者，经随后腹腔镜探查肿瘤分期，其中20例得到证实。推荐对可见淋巴结行EUS–FNA，因为无论是外观形态和回波特征均无法预测恶性。

胆管狭窄

胆管狭窄性质的判断一直是临床上的难题，尽管有很多方法可以帮助狭窄病因的确定，但是准确性均不理想。因此对这类原因不能确定的的胆管狭窄患者临床上并没有相应的处理指南，导致了一些错误的治疗方法得以实施。一般来说CT或者MRI发现胆管狭窄的间接征像（近端胆管扩张）后，通常需要进行ERCP，进一步明确胆管狭窄的部位，但是ERCP对狭窄性质的判断特异性并不高，约47％。

一些单中心研究的经验证实，超声内镜检查可以准确地患者预测是否需要治疗性ERCP。由于其固有的风险，ERCP只应用治疗的目的。Janssen报道，超声内镜及MRCP已成为治疗性ERCP前的必备检查。

EUS引导下FNA和治疗性ERCP可对乳头旁的阻塞性病变进行评估。Ross等报告联合EUS引导下FNA和治疗性ERCP在技术上是可行的，其并发症发生率较之单项操作并未增加，同时可以有效地提供组织诊断和胆管引流术。EUS-FNA对胰腺恶性病变造成的阻塞性黄疸的诊断敏感度为84.6％。

IDUS评价胆管狭窄的作用是有限的，因为缺乏容易识别的形态学标准来区分良性和恶性狭窄。通过IDUS评价壁厚和狭窄部位的外在压迫有助于采取进一步的治疗。Krishna研究认为：如果胆管壁厚小于等于7毫米，并且在狭窄部位没有外来压缩，排除恶性肿瘤的阴性预测值为100％。

长海医院消化内科回顾分析57例患者胆管狭窄患者在ERCP时行IDUS的结

果：经手术病理或者细胞学刷检证实为恶性胆管狭窄者共31例，病理阴性且长期随访证实良性胆管狭窄者共26例，所有良性胆管狭窄的患者随访12～36个月。单纯细胞学诊断胆道狭窄的