肩袖损伤分析和总结.docx

肩袖损伤

肩袖损伤

肩袖(rotatorcuff)是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆

肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。Clark

肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。Clark

等认为，肩袖肌群在近肱骨大结节止点处融合为一。喙肱韧带在

等认为，肩袖肌群在近肱骨大结节止点处融合为一。喙肱韧带在

冈上肌、冈下肌之间的深浅两面使肩袖的联结得到加强。

冈上肌、冈下肌之间的深浅两面使肩袖的联结得到加强。

发病机制

发病机制

肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂3

类(图1)。

肩袖挫伤使肌腱充血、水肿乃至发生纤维变性，是一种可复性损伤。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应，滑囊有渗出性改变。肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧(下面)或滑囊面侧(上面)，以及肌腱内部。不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂。完全性断裂是肌腱全层断裂，使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤。此种损伤多见于冈上肌腱，其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较少发生。冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见。

肌腱断裂后裂口方向与肌纤维方向垂直者，称为横形断裂；裂口方向与肌纤维方向一致者，称做纵形断裂。肩袖间隙的分裂也属于纵形断裂，是一种特殊的损伤类型。根据肌腱断裂的范围又可分为小型撕裂、大型撕裂与广泛撕裂3类。按Lyons的分

类法：小型＜3cm；中型为3～4cm；大型为＜5cm；超大型＞

类法：小型＜3cm；中型为3～4cm；大型为＜5cm；超大型＞

5cm，并有2个肌腱被累及。作者的分类法是，小型断裂：单一肌腱断裂范围小于肌腱横径1/2；大型断裂：单一肌腱断裂长度大于肌腱横径的1/2；广泛断裂：范围累及2个或2个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组织的退缩和缺损。

一般认为，3周以内的损伤属于新鲜损伤，3周以上的属于

陈旧性损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐，肌肉水肿，组织松脆，盂肱关节腔内有渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕，光滑圆钝，比较坚硬，关节腔内有少量纤维素样渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。

症状病理病因对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤

症状病理病因

对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤

学说四种主要论点。

1.退变学说Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退

变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失，小动脉增殖，肌腱内软骨样细胞出现。肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则，正常的四层

结构(固有肌腱、潮线、矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失，或

出现肉芽样变。这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年

龄增长呈加重的趋势。

Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱、断裂以及有骨赘形成。肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比。肌腱止点变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的重要原因。

肌腱的退化变性、肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因。

血运学说Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区。但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此除了血供因素外，应当还存在其他因素。

撞击学说 肩撞击征(impingementsyndromeoftheshoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outletimpingementsyndrome)和非出口部撞击征(non-outletimpingement

syndrome)。他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。冈上

肌腱在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆。肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定，均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。

但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关