肾病综合征的治疗.docxVIP

肾病综合征的治疗

肾病综合征可由原发性肾小球疾病引起，也可继发于多种疾病。大量蛋白尿和低蛋白血症是临床诊断肾病综合征的主要依据。本病可发生于任何年龄。

(一)治疗原则

治疗的目的在于纠正肾病综合征、防治并发症和保护肾功能。而非单纯的利尿消肿和减少蛋白尿。保护肾功能，延缓肾功能恶化的进展是治疗的最终目的。

(二)一般治疗

休息与活动肾病综合征发生时应以卧床休息为主，在一般情况好转，水肿基本消退后可适度活动，以防深静脉血栓形成。病情基本缓解后可逐步增加活动，病情缓解半年无复发者可考虑增加日常工作，尽量避免各种感染。

饮食宜进清淡、易消化食物，水肿严重时每日摄取食盐1～2g，少用味精及食碱；每日蛋白摄入量0.8～1.0g/kg，能量供给每日以125.6～146.5kJ/kg为宜；严重肾病综合征时(血清蛋白20g/L)，应短期内给予较高的优质蛋白；严重高脂血症患者应当限制脂类的摄入，采用少油低胆固醇饮食；同时注意补充铜、铁、锌等微量元素；在激素应用过程中，适当补充维生素及钙剂。

(三)利尿消肿治疗

噻嗪类利尿药主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次，口服，长期服用应防止低钾、低钠血症。

潴钾利尿药主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯、潴钾，适用于有低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿药合用。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，口服，或醛固酮拮抗药螺内酯20mg，每日3次，口服。长期服用须防止高钾血症，对肾功能不全

患者应慎用。

襻利尿药主要作用于髓襻升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强大抑制作用。常用呋塞米

(速尿)20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等剂量时作用较呋塞米强40倍)，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用襻利尿药时须谨防低钠血症及低钾、低氯性碱中毒发生。

渗透性利尿药通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉(706代血浆)250～500ml，静脉滴注，隔日1次。随后加用襻利尿药可增强利尿效果。但对少尿(尿量400ml/d)患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的清蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。

(四)抑制免疫与炎症反应治疗

糖皮质激素(简称激素)激素治疗可能是通过抑制炎症反应、免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则：①起始足量；②缓慢减药；③长期维持。常用方案一般为泼尼松1mg/(kg·d)，口服8周，必要时可延长至12周；足量治疗后每1～2周减少原用量的10%，当减至20mg/d时症

状易反复，应更加缓慢减量；最后以最小剂量10mg/d作为维持量，再服半年至1年或更长。

水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)，口服或静脉滴注。

长期应用激素的患者易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，须加强监测，及时处理。

细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

环磷酰胺(CTX)：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。环磷酰胺2mg/(kg·d)，分1～2次口服；或200mg加入生理盐水20ml内，隔日静脉注射。累积量达6～8g后停药。主要不良反应为骨

髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

氮芥：因有严重的胃肠道反应和较强的骨髓抑制作用，目前临床上应用较少。在其他细胞毒药物无效时，仍应推荐使用。每次5～10mg(0.1～0.2mg/kg)，每周1～2次，静脉注射，一疗程总量30～60mg。

环孢素能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。常用量为5mg/(kg·d)，分两次口服，服药期间须监测并维持其血浓度谷值为100～200mg/ml。服药2～3个月后缓慢减量，服用半年左右。主要不良反应为肝肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛症及牙龈增生等。该药价格昂贵，有较多不良反应及停药后易复发，使其应用受到限制。

霉酚酸酯(MMF