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2011-04-1310:0 首次病程记录

患者朱德峰，男性，76岁，以“肛周肿痛间断发作一年余，加重一周余”为主诉于2011年3月25日由门诊收入住院。

患者1年前无明显诱因发现肛周有一肿块，轻微疼痛，无发热及肛门

坠胀，自行应用痔疮栓后症状消失，其后上述症状间断发作。患者1周前因饮酒后感觉肛周出现一肿块，疼痛及肿胀，在社区诊所给予抗生素（具体用药不详）应用等治疗后，症状缓解不明显。今为求系统治疗。故来我院，由门诊检查后以“肛周脓肿”为主要诊断收住院。入院症见：神清，精神可，肛周肿物突起，纳寐可，二便正常。平素喜饮酒。否认药物、食物及其他过敏史。

T:36.2℃P:76次/分R:18次/分BP:124/90mmHg

神志清，精神可，步入病房，发育正常，营养中等，语言清晰，查体合作，主动体位。舌质红、苔黄腻、脉濡弦。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、口、鼻无异常分泌物，舌体大小正常，咽无红肿充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗对称，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，肺部叩呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、坦、软，肝、脾肋缘下未触及，全腹无压痛及反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在、无侧弯，椎体无压痛及叩击痛。双下肢未见明显异常，四肢活动自如。神经系统检查生理反射存在，病理性反射未引出。

专科检查：

肛门截石位：视诊见肛缘7点位处有一肿块突起，红肿，指诊触痛明

显，指套无染血。肛门镜检见齿线上6点位有肛隐窝变深，未见溢脓辅助检查。

辅助检查

血常规：WBC:5.85×109/L N:57.3% L:34.7% RBC:4.85×1012/LHb:146g/LPLT:241×109/L

术前九项：未见明显异常。血糖:4.7mmol/Ｌ

频谱心电图：1.窦性心律；2.大致正常心电图。中医辩病辩证依据：

患者多因饮食过多过饱，食用厚味、肥腻之品及醇酒之物等，积湿生热，下注于肠，蕴阻肛门，发为肛窦炎、肛腺炎，炎症向周围走散，毒阻经络，瘀血凝滞，热盛肉腐成脓而发为痈疽。故结合舌苔脉象表现，中医诊断为“肛痈”辨证为“热毒炽盛”。

中医鉴别诊断：

本病需与疖肿相鉴别：后者病灶只在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理行联系，穿溃后不会形成肛瘘，故两者不难鉴别。

西医诊断依据：

主诉：肛周肿痛间断发作一年余，加重一周余。

症状：肛门截石位：视诊见肛缘7 点位处有一肿块突起，红肿，指

诊触痛明显，指套无染血。肛门镜检见齿线上6点位有肛隐窝变深，未见溢脓。

西医鉴别诊断：

本病需与化脓性汗腺炎相鉴别：后者好发于肛周皮下，有广泛的病灶和多个流脓的疮口，疮口间可彼此相通，形成皮下瘘道，但瘘道不与肛隐窝或直肠相通，病灶皮肤增厚，有广泛慢性炎症和瘢痕形成。

初步诊断：

中医诊断：肛痈

热毒炽盛西医诊断：肛周脓肿

诊疗计划：

肛肠科护理常规，III级护理。

中医调护：调情志，避风寒，忌食辛辣。

完善各项检查。

择期手术。

治疗上中医予清热解毒利湿为主，拟用方为黄连解毒汤加减，西医术后予抗炎，止血，营养及能量支持等药物应用，配合中药熏洗，清洁换药，生肌散等应用。

观察病情变化，随时对症处理。

住院医师：

2011-03-2608：00 主治医师查房

今日谭道祥主治医师查房，患者神志清，精神可，纳眠一般，未诉特殊不适。谭道祥主治医师查看病人及阅读病历后指出：1.病历书写及时正确。2。病人长期饮酒，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门，致经络阻塞，气血凝滞而成，依据舌脉表现，故中医诊为肛痈，辩证为热毒炽盛。3.入院诊断正确，体格检查无异常，专科检查有手术适应症，与患者沟通后择时手术。

遵谭道祥主治医师指示已执行。

2011-03-2608：10 术前小结

住院医师：主治医师：

患者，朱德峰，男，49 岁，以“肛周肿痛间断发作一年余，加重一周余”，经门诊以“肛周脓肿”为诊断收入住院。体格检查无异常，专科检

查有手术适应症，辅助检查无明显手术禁忌症，拟于今日上午8点在选麻下行“肛周脓肿切开引流及低位肛瘘切除术”。疾病的诊断、治疗、手术、并发症、防治措施、不可预料等情况已向患者及家属讲清，患者表示清楚，

理解，并签署手术同意书。

2011-03-2610：00 术后记录

住院医师：主任医师：

患者，朱德峰，今日上午在腰麻下行“肛周脓肿切开引流及低位肛瘘切除术”，麻醉满意，手术顺利，术后安返病