12月份教学查房课件.ppt

神经内科重症监护室

教学查房

E01庄卫良

脑干出血;E01床庄卫良，男，59岁，脑干出血，患者于2012年11月14日20:10入院，代主诉右侧肢体活动受限伴神志不清一小时余，患者于晚间18:40分进食时，无明显诱因下，突发右侧肢体活动不灵，口齿不清，头昏，不能站立、行走，呕吐一次，量少，未见呕出咖啡色液体，无肢体抽搐，无大小便失禁。急诊来我院，予头颅CT检查：脑干出血。无既往史，药物过敏史，有吸烟史，5支/日。饮酒史，6两/日。

;入院时T:36.5，P:58次/分，R:18次/分，BP:184/103mmHg。浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,光反射迟钝，尿失禁。医嘱给予脱水、降颅压、减轻脑水肿，止血及防止应激性溃疡等治疗。

2012年11月15日9:00患者出现深昏迷，双瞳孔不等大，左侧2mm,右侧1mm,光反消失。11时，T:39.5℃,医嘱给予使用温控毯，23时：T:38.0℃。当日，评分难免压疮分值为9分，上报护理部，建立监控单。;2012年11月22日，遵医嘱给予患者置胃管，鼻饲温水，23日鼻饲肠内营养液。

2012年11月23日，12:40分，患者出现呼吸不规则，请麻醉科会诊后，给予经口气管插管，深度23cm,0.45%NS气道湿化，5ml/h。

2012年12月3日，患者意识为中度昏迷，双瞳孔不等大，左侧2.5mm,右侧2mm,光反迟钝。

2012年12月4日，给予患者置深静脉，同时进行导管风险评分为12分，上报护理部，建立监控单。;2012年12月5日，12:30分，患者出现喷射性呕吐咖啡色液体，呕吐物化验后隐血为阳性，立即给予停止肠内营养液泵入，医嘱予禁食。之后未再出现呕吐咖啡色液体。2012年12月8日起鼻饲温水，12月10日，遵医嘱继续鼻饲肠内营养液。

2012年11月14日-20日，患者无大便，11月21日解出大便150g。

2012年12月12日，在家属强烈要求下，拒绝气管插管治疗，给予拔出气管插管，

2012年12月17日，查出患者多耐药菌为肺炎克雷伯，给予患者搬至1床单间，接触隔离。目前，此患者仍在神经内科监护室治疗，神志清楚，病情平稳，治疗继续。;二、脑出血相关内容概述

1、概念

2、发病原因

3、临床表现

4、诊断要点

5、治疗要点

6、实验室??其他检查;

1、概念：

脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血，是出血性卒中中最常见的一种。其中脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。

脑出血约占急性脑血管病的20%~30%，急性期病死率为30%~40%,在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。

;;2、发病原因：

2.1、高血压并发细小动脉硬化，为脑出血最常见病因。

2.2、颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤。

2.3、脑动静脉畸形

2.4、其它:脑动脉炎，脑底异常血管网症，血液病（白血病，再生障碍性贫血等）等。;3、临床表现：

3.1常见临床表现：

、头晕头痛:头痛为首发症状，常位于出血侧头部，出血量若较多时可引发全颅头痛。

、呕吐：大约半数病人发生呕吐（可能与脑出血时颅内压增高，眩晕，脑膜受到血液刺激有关）

、意识障碍：“表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位，出血量和速度有关”;

、运动和语言障碍：“运动障碍包括偏瘫、共济失调等，以偏瘫多见；语言障碍主要表现为失语和语言含糊不清。

、眼部症状：瞳孔不等大，偏盲，眼球活动障碍

、其它：可伴有颈项强直，癫痫发作，大小便失禁，中枢性高热。

;3.2根据破裂血管的出血部位不同，临床表现各异：

基底节区出血，常见对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征”。

典型的桥脑出血的特征是：深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、高热。

;脑干出血临床表现：

小量出血常见交叉性瘫痪（出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪）或共济失调性轻偏瘫，双眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，无意识障碍，恢复较好。

大量出血（血肿＞5ml）出血波及两侧时常破入第四脑室或扩展到中脑，短时间陷入昏迷、出现双侧周围性面瘫和中枢性四肢瘫和去大脑强直发作，双侧瞳孔针尖大小、中枢性高热、中枢性呼吸障碍，常很快死亡。;;4、诊断要点

50岁以上有高血压病史在诱因下出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状伴偏瘫失语体征，头颅CT，MRI检查可明确诊断;;