护理文书书写-课件.ppt

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;1.护理病历存在的问题

1.1存在的普通问题（1）字迹潦草不工整：护士签名龙飞凤舞。（2）漏项、漏签名、漏记：楣栏填写不全，页码编漏编错，执行医嘱或护理操作漏签名，按规定时间记录的各项护理操作或观察漏记或记录不及时。（3）涂改、不准确、不符合规定的书写格式：在实际工作中涂改问题还是屡有发生，尤其是对一些关键词句或重要数据的涂改，给人的饿印象是企图改变或者隐藏信息，一旦发生纠纷，将在可信度上大打折扣（4）空格、文字记录起始位置，签名位置等未按规定书写（5）护理人员不用医学术语或者语法错误，并时有错别字，歪曲原来的意思，可以量化的记录用模糊记录如偏低、较多、大量等描述，不能准确地反映客观事实（6）病历标识缺乏可追塑性：在同一份病历中先后出现两个或两个以上不同的患者标识，如姓名、床号、年龄、性别、病案号等。

;1.2存在的突出问题（1）护理记录的相符性差：医护之间缺少沟通，使护理记录，特别是危重护理记录中医护之间的记录出现差异，如对同意时间患者意识的描述，病情的变化的始发时间，死亡时间的记录，医嘱执行时间与其开具时间等有不相符的情况，是医护记录产生自相矛盾，降低了护理记录的法律效力。（2）护理记录的客观性差：护士对患者进行的护理评估、病情观察、呼噜措施等记录较少，而实际上护士已完成了大量的工作未能在记录中体现出来。记录过于简单化、公式化，重点不突出，缺乏专业特点，不能体现个体需要。（3）护理记录的连续性、完整性差：在临床护理工作中，护理文书记载了对患者治疗、护理、抢救的全过程的，是重要的法律依据，也是澄清事实真相的有利武器，而有的护理记录没有承上启下的连续性，反映不出患者的病情、护理效果的动态变化；内容不连贯，特别是危重患者抢救处置记录不完整、不具体，没有强调时间，包括病情变化时间，抢救用药时间，各项特殊检查，护理治疗时间等。;3.对策

3.1强化标准化意识：坚持客观、真实、准确、及时、完整的病历书写原则，建立健全病案质量控制标准，使护理病历达到规范要求，争取护理病历的格式、内涵水平的统一和完整。我院为此建立了护理病历标准化质量控制三级体系：即医院病案质量管理委员会、护理部护理病历书写标准化质量控制小组和科室病案质量控制人员（质控护士）。;3.2强化法律概念、自我保护意识随着我国法律制度的饿健全，护理病历在医疗纠纷的举证责任倒置中成为重要的法律证据。我院在继续教育中增加了相关法律课程，让护士清楚自己的职责，在日常护理工作中处处注意收集能够证明护理行为的必要性、合理性、安全性资料，对患者病情变化动态观察的客观情况及时、认真、准确、规范地记录