护理学基础第二十一章 医疗与护理文件的记录课件.pptVIP

护理学基础护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

第二十一章医疗与护理文件的记录护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展，康复或死亡的全过程、其中一部分由护士负责书写。护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

第一节医疗与护理文件的记录、保管要求护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

第一节医疗和护理文件的记录、保管要求一记录的重要意义二记录的要求三医疗和护理文件的保管要求及排列顺序。医疗与护理文件的保管病案的排列顺序护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

一、医疗与护理文件记录的意义有利于沟通信息提供教学与科研资料提供评价依据病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。提供法律依据护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

二、记录的要求１.及时２.准确３.清晰４.完整５.简明扼要护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。医学术语应用确切。内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。各种记录开头应空两格，字体要清楚、端正，书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改在双横线上方书写。不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。病案书写的基本规则和要求二、记录的要求护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。眉栏、页码要完整，记录者签全名。实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。如：刘凡／陈彬彬。病案书写的基本规则和要求二、记录的要求护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写护理病历。上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。病案分别使用红、蓝钢笔书写。病案书写的基本规则和要求二、记录的要求护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

三、管理要求及排列顺序1、各种医疗护理文件按规定放置，记录或使用后要放回原处。2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。(一)管理要求护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

三、管理要求及排列顺序3、根据《医疗事故处理条理》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。4、医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医嘱单及护理记录单等作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。(一)管理要求护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

(二)病案的排列顺序？护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

（二）病案的排列顺序体温单、医嘱单（长期、临时）、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、住院病案首页、门诊病案。1、住院病案的排列顺序：护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

（二）病案的排列顺序2、出院病案的排列顺序：住院病案首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩记录单等）、各种检验检查报告单、护理病案、医嘱单（长期、临时）、体温单。护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

第二节医疗与护理文件的书写一体温单二医嘱单三护理记录单四病室报告五护理病历一般护理记录。危重患者护理记录手术护理记录护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

第二节医疗与护理文件的书写一、体温单排列在住院病例的首页，记录的内容包括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡等资料护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

基本要求体温单为表格式，以护士填写为主。一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、R、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其他情况如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写，禁用圆珠笔。一、体温单护理学基础第二十一章医疗与护理文件的记录

1.蓝墨水笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号、入院日期、住院日期等项