arb治疗糖尿病肾病的循证医学证据课件.ppt

ARB治疗糖尿病肾病的循证医学证据主要内容糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的自然病程ARB治疗糖尿病肾病的理论基础ARB治疗糖尿病肾病的循证医学证据糖尿病肾病ARB应用临床实践指南ARB的保护作用与阻断RAS系统关系密切KlahrSandMorrisseyJJ.KidneyInt2000;57[Suppl75]:S7-14.在DN早期即出现肾脏组织RAS的激活和生长因子的表达增加血管紧张素Ⅱ和生长因子可改变肾脏血流动力学，对肾脏细胞发挥促肥大作用，最终通过直接机制或通过释放其它介质导致纤维化RAS在糖尿病肾病进展中的作用KidneyIntSuppl2002Dec;(82):8-11血管紧张素II诱导的肾损伤的机制增高血压、出球小动脉压力和肾小球囊内压增加肾小球系膜对大分子的内流量增加蛋白尿小管-间质损害增加醛固酮、钠的重吸收刺激内皮素，TGF-?1、PDGF（血小板衍生生长因子）、PAI-1（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物-1）刺激了原癌基因的生长增加NH3产物（生长，补充）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过改善肾小球滤过膜选择通透性减少肾脏细胞外基质积聚（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化ARB延缓肾损害进展的机制疗效已被许多临床循证医学试验验证ARB在糖尿病患者使用的优点减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生发展增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢ARB抑制AT-Ⅱ，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-β，PDGF等抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAE不影响性功能和自主神经功能预防糖尿病肾病进展的策略主要治疗策略控制血压，减少尿蛋白阻断RAS系统药物的潜在特殊优势控制血糖低蛋白饮食减少尿蛋白以减慢GFR的衰退评估治疗效果的有效指标-严格血压控制目标BP130/85mmHg125/75mmHg(蛋白尿1g/d)BP:130/80mmHg-蛋白尿控制理想=0mg/d糖尿病肾病肾脏保护靶目标选择糖尿病肾病治疗药物的原则不应仅仅选择降血脂、血糖的药物应选择降低发病率及死亡率的药物应选择阻断RAS系统的药物应选择成本效益比较高的药物ExpertOpinPharmacother2001Nov;2(11):1805-16.降压药的选择ACEIARBCCB降低血压，减少蛋白尿保护肾功能，首选二氢吡啶类：扩张入球小A，肾小球内压 升高加重蛋白尿非二氢吡啶类： 如硫氮卓酮，尼卡地平 扩张出球小A，肾小球内 压降低，减少蛋白尿血压控制肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-14939598101104107110113116119r=0.69;P0.05JNCⅥ130/85(100)140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)JNCⅦ120/80(93)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.蛋白尿的治疗问题近期的临床研究证实:蛋白尿较基线水平降低30%可显著延缓肾病的进展PARADE(Proteinuria,Albuminuria,RiskAssessment,Detection,Elimination)报告认为:降压药物应同时具备降血压和减少蛋白尿的双重功效CCB宜在联合ACE/ARB基础上使用二氢吡啶类CCB在一项研究中不能降低CV事件,而在联用ACE抑制剂的研究中能降低CV事件,可能与ACEI/ARB对蛋白尿的改善有关早期糖尿病肾病阶段进行干预治疗的重要性1型及2型早期糖尿病肾病阶段：血压正常、微量白蛋白尿在早期DN阶段进行干预治疗可阻止、延缓DN的发展治疗目标：－降低尿白蛋白排泄率－防止微量白蛋白尿进一步加重 －将微量白蛋白尿降至正常范围－延缓肾小球滤过率（GFR）下降速率有效控制血压明显降低糖尿病患者蛋白尿延缓肾脏病变进展减少糖尿病患者的心血管事件AmericanJournalofKidneyDisease,2000;36(3):646-