病历模板 骨折类.pdfVIP

现病史

患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息

后无明显好转。今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。为

求进一步系统诊治，予收住入院。病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，

无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、

肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。

望闻问切

神志清楚，精神尚可。痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。舌暗苔薄白，脉

弦，髋部疼痛，活动不利。

查体

右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未

查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异

常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩

击痛。

右下肢屈曲外旋、短缩畸形，

左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关

节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异

常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动

受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、

骶椎均无压痛，叩击痛。

左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢

末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均

无压痛，叩击痛。

脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。双上肢（-）。左足明显肿胀，有

压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。左足主动功能受限，被动功能

拒动，左踝关节肿胀。左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。左下肢外观无明显畸

形。

右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，

右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无

异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

腰椎压缩性骨折

腰椎生理弧度消失，腰3椎体、腰4椎体棘突旁压痛明显，两侧竖棘肌痉挛，

椎旁肌肉叩击痛（),腰部主动伸屈俯仰运动受限。前屈约30°（正常45°），后

伸10°（正常20°），左右侧屈分别约20°（正常30°）。颈椎，胸椎、骶椎均

无压痛，叩击痛，双下肢及双上肢感觉，活动正常，直腿抬高试验（-），加强实

验（-）。

腰椎压缩性骨折腰椎间盘突出症

腰椎生理弧度消失，L3-S1棘突旁压痛明显，两侧竖棘肌痉挛，椎旁肌肉叩击

痛（),腰部主动伸屈俯仰运动受限。前屈约30°（正常45°），后伸10°（正

常20°），左右侧屈分别约20°（正常30°）。左直腿抬高试验60°（），右

直腿抬高试验60°（）；加强试验均阳性。双下肢及双上肢感觉，活动正常，膝

腱反射（），跟腱反射（-），“4”字试验（-）。颈椎，胸椎、骶椎均无压痛，

叩击痛。

双下肢不等长，左小腿外旋畸形，皮肤无破损。左大腿中下段肿胀明显，压痛

明显，不能主动活动，左小腿无肿胀，左髋、膝、踝关节及小腿活动正常，无压

痛；左足趾伸屈活动正常，感觉正常，足背动脉搏动正常，肤色正常。右下肢感

觉、活动正常无压痛；双上肢感觉、活动正常，无压痛。脊柱生理弧度存在，活动

正常，无压痛。骨盆分离、挤压试验（—）。

左髋关节正侧位片示：左侧股骨粗隆间骨折。（扬州市广陵区中医院，2014--，片

号）

患者以“”为主症，当属中医学“骨折病”范畴，证属气滞血瘀。有明确外伤

史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血

帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌

质暗，苔薄白，脉弦，则为气滞血瘀之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴

别。

患者以“”为主症，当属中医学“骨折病”范畴，证属骨断筋伤。有明确外伤

史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血

帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌

质暗，苔薄白，脉弦，则为骨断筋伤之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴

别。

治疗

1.骨科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。

2.完成各项入院检查。血尿粪常规、血生化34项及血粘度、心电图、彩色B

超、全胸片、骨盆平片、胸腰段正侧位片。

3.左下肢皮肤牵引，中药外敷qd。

4.西药止血消肿止痛对症