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出院病历归档治理规定

病历是重要的医学文献，它是病人疾病发生、进展、转归、以及整个治疗过程的原始记录。下面是出院病历归档治理规定，欢送参阅。

一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是依据病案室每月的《病历归档状况月报表》进展综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)

1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。

2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。

四、病案归档实行收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进展签收登记。

2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进展电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。

4、病案室工作人员在接收归档病案时假设觉察有缺页、缺项、填写不全、严峻玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量治理由治疗组负责，重点掌握以下几个环节：

1、完整性及排列挨次。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例争论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特别报告粘贴单、影像学检查报告、试验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历根本大项的完整，不得缺失，并依据本病历书写根本标准进展排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师依据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应准时补齐。

3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应当设置固定的地点分类存放。

4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进展完整性质控，并依据记录时间排序。

六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。

七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必

须写报告说明迟归缘由，由科主任签字后交医务处审批;

医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进展交接登记。

对于满足复印条件的，由本科医生携病历伴随病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室担当。

十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进展封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进展归档。

第一章总则

第一条为了加强病历治理工作，制定本规定。

其次条医师严格依据卫生部、国家中医药治理局下发的《病历书写根本标准》的要求，书写病历并签名。

第三条住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特别状况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历治理的责任人。医务处负责病历治理的监视检查。

其次章病历检查治理的根本要求

第四条按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写状况，加强病历书写治理。

第五条医务处组织专家对每份出院病历进展检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查状况记录在案，作为评比先进、晋升职称的依据。

第六条病历检查的重点

(一)病历书写是否真实、清楚，表达是否准确。

(二)各项记录是否在规定时限内完成1各项记录完成时间

入院记录在患者入院后24小时内完成。首次病程记录在患者入院后8小时内完成。出院记录在患者出院后24小时内完成。死亡记录在患者死亡后24小时内完成。手术记录由术者在术后24小时内完成。

抢救记录在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。

病程记录时间

病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。病重患者至少2天记录一次病程。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程。术前及出院前一天需有病程记录。

手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的状况。有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

术后前三天每天至少记录一次病程。

患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

上级医师查房记录

患者入院48小时内必需有主治以上医师查房及初步诊