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医疗核心制度自查报告与整改措施

存在问题：有部分医师未按规定参加查房，并未完成查房

记录。

整改措施：科室将进一步加强对医师查房制度的宣传和培

训，确保所有医师都能按规定参加查房并完成记录。对于未按

规定参加查房的医师，将进行严肃处理，并纳入个人绩效考核。

三、交接班内容及书写格式问题

存在问题：部分医师在交接班时未按规定书写内容，格式

不规范。

整改措施：科室将加强对交接班内容和书写格式的培训和

监督，确保所有医师都能按要求书写交接班内容，并规范书写

格式。

四、抢救记录问题

存在问题：部分医师未能在规定时间内完成抢救记录。

整改措施：科室将加强对抢救记录的监督和管理，确保所

有医师都能按规定时间完成抢救记录，并规范抢救登记本的使

用。

综上所述，我科在医疗核心制度执行情况自查中发现了一

些问题，并提出了相应的整改措施。我们将继续加强对医疗质

量和医疗安全的管理，不断提高医疗服务水平，为患者提供更

加优质的医疗服务。

存在问题：缺乏明确的医疗新技术、新项目准入管理制度，

导致有些新技术、新项目未经过充分的评估和验证就被引入使

用，存在一定的安全隐患。

整改措施：建立医疗新技术、新项目准入管理制度，明确

新技术、新项目的评估、验证和审批程序。加强对新技术、新

项目的培训和推广，确保医务人员能够正确、安全地使用新技

术、新项目。

十三：药品管理制度

存在问题：药品管理制度不够完善，药品采购、配送、使

用等环节存在漏洞和失误，可能导致药品质量问题和浪费。

整改措施：建立完善的药品管理制度，规范药品采购、配

送、使用等环节的操作流程。加强对药品的质量监管和管理，

确保药品的安全有效使用。

十四：医疗事故报告制度

存在问题：医疗事故报告制度不够完善，医务人员对医疗

事故的认识和报告意识不足，导致医疗事故的发生和处理不及

时。

整改措施：建立完善的医疗事故报告制度，明确医疗事故

的定义、分类、报告程序和责任追究等方面的内容。加强医务

人员对医疗事故的认识和培训，提高其报告意识和处理能力。

十五：医疗质量管理制度

存在问题：医疗质量管理制度不够完善，医疗质量评价和

监测工作不够充分和细致，医疗质量问题得不到及时发现和解

决。

整改措施：建立完善的医疗质量管理制度，加强医疗质量

评价和监测工作，及时发现和解决医疗质量问题。加强对医务

人员的培训和管理，提高其医疗质量意识和能力。

在本科室开展新技术之前，必须得到卫生行政部门的批准，

并制定风险防范计划，按步骤逐步完善。然而，我们发现开展

新技术的人员培养存在困难，研究机会较少，进步缓慢，不能

真正做到技术领先。因此，我们需要加强人员的培养，与医院

领导进行充分沟通，争取得到医院的支持，并在技术上精益求

精。

针对临床用血审核制度，我们发现医师对输血指征掌握较

好，协议书签写完备。然而，在采血、送检、取血及输血过程

中存在问题，因为送检和取血通常由患者家人完成，这样存在

不可控制的因素，因为患者家人只是简单地送取，不会执行查

验工作。因此，我们需要尽量要求护士完成输血过程中的全部

程序，送检和取血由护理人员完成。

手术分级管理制度方面存在的问题是，我们没有定期对各

手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权。对于择

期手术患者，我们没有相应提升手术级别，尤其是对于急危重

症患者和合并症较多的患者。因此，我们需要制定具体的手术

分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。并且，定期由科

主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根

据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

在病历书写制度方面，我们发现我科医师完成病历基本及

时，内容也比较完整，但存在病程打印不及时，病程签名不及

时的问题，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录

内涵欠缺，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，

查房记录内容分析少，过于形式化。此外，存在知情同意书告

知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知

情同意书的情况。因此，我们需要成立科室病历质量管理小组，

各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员也需要加强业

务研究，提高专业知识，以提高病历的内涵。

总之，我们认为医疗安全无小事，所有医务人员必须严格

执行医疗质量