单病种质量管理工作制度.docx

单病种质量治理工作制度

为进一步标准临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用掌握等医疗治理综合水平的提高，依据卫生部制定的《医疗评价标准》、《单病种质量管理手册》的要求，结合本院实际，经争论争论，制定《单病种质量掌握的相关制度与工作流程》如下：

一、目的及意义

单病种质量治理是以病种为治理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进展质量治理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进展过程质量掌握及终末质量掌握，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合标准合理，进展持续改进。

二、适用范围

本院全部开展单病种质量治理的科室需遵守本制度，参照本制度要求严格标准单病种日常治理工作。

三、实施原则

单病种开展应当遵循科学、安全、标准、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合

资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量掌握体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理标准、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、组织机构及职责

在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗掌握体系负责开展单病种工作，并负责该工作的治理、督导。单病种质量治理工作领导小组主要负责制订我院单病种临床路径开展与实施的规划和相关制度，协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。单病种质量治理专家组由我院医疗质量治理委员会担当，主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种质量及临床路径治理质量实施过程和效果进展评价和分析，依据评价分析结果提出临床路径治理的改进措施。单病种质量治理实施小组由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，实施小组组长主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，个案治理员负责与实施小组、专家指导组的日常联络，指导每日临床路径诊疗工程的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

五、实施方案

单病种质量治理实行三级治理,并将此纳入医院质量改进与患者安全打算。

〔一〕单病种质量掌握的病种选择

1、单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择掩盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或肯定的编码范围。

2、单病种治理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断〔可包括该疾病引起的合并症〕的病例；如患有其他疾病，但在住院期间无需特别处理〔检查和治疗〕，也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是承受手术方式进展治疗的病例，否则应予以排解。

3、单病种治理病例排解标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未到达出院标准而出院的病例。

4、目前实施单病种治理的病种：依据二级综合医院评审标准〔2023年版〕实施细则的六个病种“急性心肌堵塞、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、剖宫产与围术期预防感染”作为我院首先开展单病种质量治理的六个病种，待时机成熟逐步推广。

〔二〕单病种质量掌握的指标以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标。

1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。

4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

〔三〕单病种质量掌握的主要措施

1、依据卫生部制定的临床路径治理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；

2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

4、合理用药、掌握院内感染；

5、加强危重病人和围手术期病人治理；

6、调整医技科室效劳流程，掌握无效住院日。

〔四〕单病种质量掌握的评价方法以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否到达质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数×

100%。

〔五〕单病种质控流程

1、单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种治理病例标准，按单病种诊疗标准、质控要求诊治。并在病历中照实记录每一个质控节点是否按标准执行，如未能执行，必需在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要