2021年子宫颈癌术后辅助治疗的规范化(全文).docVIP

2021年子宫颈癌术后辅助治疗的规范化（全文）

子宫颈癌是一种危及生命的恶性肿瘤，全世界每年有56多万妇女被诊断为子宫颈癌，大多数发生在发展中国家。根治性手术仍然是早期子宫颈癌的首选治疗方法。根据目前指南推荐，对于术后存在病理危险因素的患者，同期放化疗及单纯放疗仍是标准治疗方案。对于存在高危因素如淋巴结转移、宫旁转移、切缘阳性患者，术后推荐进行同期放化疗；而脉管癌栓、大肿瘤（肿瘤直径＞4cm）、浸润子宫颈深肌层（间质深层）被视为中危因素，术后参照Sedlis标准给予辅助放疗或同期放化疗。在不同地区的临床实践和研究中，对子宫颈癌术后辅助治疗采用一些不同治疗方式，关注焦点主要有：（1）对于高危患者，期望通过增加双药联合化疗方案提高疗效，如序贯放化疗或放疗后巩固化疗。（2）采用单纯化疗作为术后辅助治疗，避免放疗所带来的毒性，并比较单纯化疗相对于放疗或同期放化疗对预后的影响。本文将分别对存在高危及中危不良预后因素患者的辅助治疗进行讨论。此外，对于特殊病理类型的子宫颈癌，由于辅助化疗在治疗中起着重要作用，我们也将单独进行讨论。

1高危因素患者的术后辅助治疗

对于术后存在高危病理因素（淋巴结转移、宫旁转移、切缘阳性）的子宫颈癌患者，根据目前循证医学证据及指南推荐，术后辅助同期放化疗仍是首选的治疗方式，盆腔外照射期间，每周给予顺铂单药同期化疗，或每3周1次给予氟尿嘧啶联合顺铂同期化疗（顺铂不能耐受患者可选择卡铂），阴道切缘阳性或不满意患者需要补充阴道近距离放疗。

1.1

术后辅助同期放化疗

在美国妇科肿瘤学组研究（GOG109）中，对术后存在淋巴结转移、宫旁转移、切缘阳性的患者随机接受单纯外照射治疗，或与氟尿嘧啶和顺铂联合同期放化疗（外照射期间2疗程同期化疗，外照射后2疗程化疗）。结果表明，同期放化疗组患者的无进展生存期和总生存期均有明显提高。因此，对存在上述高危因素患者，术后推荐给予同期放化疗。然而，由于氟尿嘧啶联合顺铂方案的同期放化疗毒性反应较为明显，在该研究中超过30%患者出现Ⅲ级以上不良事件，并且氟尿嘧啶需要静脉维持96h，给药较为不便，在临床中该方案并未被广泛应用。

在临床实践中，放疗同期给予每周顺铂单药化疗已被广泛地应用于局部晚期子宫颈癌的初始治疗。在对FIGOⅡ~Ⅳ期子宫颈癌初始治疗的临床研究中（GOG120研究），相对于氟尿嘧啶联合顺铂的同期放化疗，每周使用单药顺铂的同期放化疗显示出相同的疗效和更少的毒性，被推荐作为同期放化疗的用药选择。在部分回顾性分析中，顺铂单药同期放化疗也展示出优于单纯放疗的治疗效果。因此，这个方案也被借鉴用于术后辅助治疗。然而，顺铂单药同期放化疗的方案用于术后辅助治疗是否优于单纯放疗尚缺乏前瞻性随机对照研究的证实。

1.2

术后辅助序贯放化疗

存在淋巴结转移的患者，其复发率较无淋巴结转移的患者术后复发率升高了约40%，并且更易于发生远处转移。因此，术后辅助治疗不仅要控制局部复发，也要防止远处转移。有研究者探索了放疗基础上增加双药联合化疗进行序贯放化疗，或放疗后继续给予巩固化疗，希望减少患者远处复发转移，进一步改善患者的预后。

Sehouli等将263例ⅠB～ⅡB期（FIGO2009分期）子子宫颈癌患者随机分配至辅助化疗加放疗（132例）和同期放化疗（131例）两个治疗组，入组患者术后不良预后因素包括淋巴结转移、淋巴脉管浸润或切缘阳性。辅助化疗组患者术后接受紫杉醇（175mg/㎡）加卡铂（AUC5）化疗4疗程，化疗后行盆腔外照射放疗50.4Gy；同期化疗组在盆腔外照射期间每周给予顺铂40mg/㎡。结果显示，辅助化疗加放疗组有更多的Ⅲ~Ⅳ级脱发及神经性毒性。两组的2年无进展生存率分别是87.2%和81.8%，5年累积生存率分别为85.8%及78.9%，两组的生存率无统计学差异。在中山大学附属肿瘤医院一项为期10年的前瞻性随机对照研究中，存在术后不良病理因素（淋巴结转移、宫旁阳性、切缘阳性、脉管受累、深肌层浸润）的患者随机分为单纯放疗、顺铂单药同期放化疗或序贯放化疗治疗（紫杉醇联合顺铂方案，放疗前、后分别给予2疗程化疗）。研究结果显示，相较于单纯放疗、顺铂单药同期放化疗，序贯放化疗明显提高了患者的无病生存率，降低了患者的复发风险；并且，序贯放化疗相对于单纯放疗，降低了患者的死亡风险。亚组分析显示，在具有高危病理因素患者中，相对于其他两组，序贯放化疗显著降低了患者的远处复发风险。我们认为，序贯放化疗提高患者无病生存率的原因可能在于：（1）联合化疗方案降低了患者远处复发转移的风险。在有高危因素的患者中，序贯放化疗组患者远处复发率更低。在一项针对ⅡB~ⅣA期子宫颈癌的研究中，比较了同期放化疗加巩固化疗与同期放化疗间的疗效差异，结果显示同期放化疗后增加联合方案巩固化疗可以提高患者总生存