2022年9月《0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单》.docxVIP

PAGE1

附件5

0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单

（第一联县级妇幼保健机构留存）

编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

儿童姓名性别出生日期年月日

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家长姓名联系电话

转诊原因

1病史询问□未见明显异常□存在疑似孤独症症状，具体为:

2发育量表评估（儿心量表-II）□未见明显异常□可疑（评估得分0～79分）

□发育偏离□发育障碍

3孤独症量表筛查

3.1M-CHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性

□未见明显异常□存在孤独症风险

3.2ABC结果分□未见明显异常□存在可疑孤独症症状

儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受诊断。

医疗机构医生签字填写日期年月日

0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单

（第二联由家长携带至诊断机构留存）

备注：就诊时须携带本转诊单和0～6岁儿童心理行为发育复筛记录表

编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

儿童姓名性别出生日期年月日

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家长姓名联系电话

转诊原因

1病史询问□未见明显异常□存在疑似孤独症症状，具体为:

2发育量表评估（儿心量表-II）□未见明显异常□可疑（评估得分70～79分）

□发育偏离□发育障碍

3孤独症量表筛查

3.1M-CHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性

□未见明显异常□存在孤独症风险

3.2ABC结果分□未见明显异常□存在可疑孤独症症状

儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受诊断。

医疗机构医生签字填写日期年月日