长护险居家护理服务对象档案表格.xlsxVIP

XX县长期护理保险居家护理服务档案首页

服务机构名称： 日期:年月日

姓名：性别：□男□女出生日期:年月日年龄：

籍贯：参保人员身份：□城乡居民□职工□其他国籍：民族：

身份证号：职业：婚姻：□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他

现住址：

联系人姓名：关系：住址：联系电话：

服务形式：居家护理鉴定日期：贫困属性：□1.贫困户2.非贫困户

开始服务时间：结束服务时间：

疾病诊断：

既往病史：

过敏史：

查体：

BpmmHg，P次/分。

神志（清/谵妄/昏迷/呆滞），查体（合作/不合作/不能），言语（流利/不利/不能），计算力（正常/不能/差）；

（左/右/双）测鼻唇沟（正常/变浅），（左/右/双）侧口角（对称/下垂），伸舌（左偏/右偏/居中）；

左（上/下）侧肢体肌力（/级/不配合），右（上/下）侧肢体肌力（/级/不配合），

左（上/下）侧肢体肌张力（减弱/正常/增高/不配合），右（上/下）侧肢体肌张力（减弱/正常/增高/不配合），（左/右）（上/下/四）肢深感觉（减弱/正常/消失）。

（左/右)Babinski征（阳性/阴性/未引出）。

其他查体：

疾病诊断：

服药情况：

建议：

其他：

责任医师：责任护士：护理员：

个人资料表

姓名 性别 □男□女 民族

出生年月 年月 身份证号

本人电话 户籍地址

联系人姓名 与本人关系 联系电话

原工作单位 文化程度 □未接受教育□小学□初中□高中□大学

曾经职业 婚姻状况 □未婚□已婚□丧偶□离婚

鉴定护理等级 □轻度失能□中度失能□重度失能 鉴定通过时间

参保情况 □城镇职工医疗保险□城乡居民医疗保险□长期护理保险

人员类别 □城市分散供养特困老人□农村分散供养特困老人□低保□低收入家庭

□失独□空巢□孤寡□独居老人□农村留守老人□优抚□离退休□高龄

□老党员□老干部□老军人□其他

生活赡养方式 □本人□配偶□子女□亲属□福利机构□其他

护理照顾情况 □无需□配偶□子女□亲友□保姆

居住状况 □独居□与配偶同住□与子女同住□与配偶及子女同住□与其他人同住

居住形式 □固定居住 居住地址：

□流动居住 流动居住规律：

居住地址1：

居住地址2：

居住地址3：

社会关系

姓名 与本人关系 职业 现住址 联系电话

后附：服务对象身份证正反面、社保卡正反面复印件

健康信息表

姓名 身份证号

鉴定护理等级 □轻度失能□中度失能□重度失能 鉴定通过时间

身高（cm） 体重（kg）

是否残疾 □是□否 残疾类型 残疾级别

视觉状况 裸眼：□可辨□不可辨 戴眼镜：□可辨□不可辨

听觉状况 □正常□轻度障碍□中度障碍□重度障碍

触觉状况 □正常□轻度障碍□中度障碍□重度障碍

单次意识水平 □正常□轻度缺失□中度缺失（昏睡）□重度缺失（昏迷）

近期记忆 □正常□轻度缺失□中度缺失□重度缺失

程序记忆 □正常□轻度缺失□中度缺失□重度缺失

定向力 □正常□轻度缺失□中度缺失□重度缺失

沟通能力 □正常□轻度缺失□中度缺失□重度缺失说明：

进食 □正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖 有无鼻饲 □有□无

洗澡 □正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖说明：

修饰 □正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖说明：

穿（脱）衣 □正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖说明：

大便控制 □正常□轻