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医学影像科管理与持续改进督查（样例5）

第一篇：医学影像科管理与持续改进督查第一篇：医学影像科管理与持续改进督查

医学影像管理与持续改进

时间：

地点：

负责人：

质控人员：

一、医学影像质量与安全管理

（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）

（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊服务

1、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施

符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小

时急诊影像服务：《放射诊疗许可证》；时急诊影像服务：《放射诊疗许可证》；24小时×7天的急诊（包括

床边急诊）检查服务（Ｘ线摄影、超声检查）；编码与ＰＡＣＳ系统

功能；医生工作站；人员资质；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、科室《紧急意外抢救预案》、药品、器材；《与临床科室紧急

呼救与支援的机制与流程》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二）规章制度、岗位职责、技术操作规范、保护患者隐私，实

行质量控制，定期进行图像质量评价

1、专职人员对设备进行定期校正和维护并记录。（1）以前存在

的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、图像质量评价小组采用多种形式定期对图像质量进行评价，并

纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容；对评价结果进

行分析（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑

难病例分析与读片制度。

1、科室《诊断报告书写规范、审核制度与流程》：普通报告精确

到“时”，急诊报告精确到“分”；科室每月对诊断报告质量进行检

查，总结分析，落实改进措施；职能部门评价结果。（1）以前存在的

问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、《重点病例随访与反馈制度》：定期召开疑难病例分析与读片

会，临床医师参加，记录，随访，重点病历资料完整（1）以前存在的

问题及改进情况

（3）目前存在的问题及对策

（四）医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及

工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

1、《放射安全管理制度与落实措施》、《医学影像设备、场所定

期检测制度与落实措施》、《放射废物处理规定》、电离辐射警告标

志、环境评估报告；安全检查专人负责，1次/季（1）以前存在的问题

及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、放射防护器材与个人防护用品、受检者的防护措施、影像科人

员佩戴个人放射剂量计、健康检查/年；专人负责放射剂量计收集、发

放和监测结果反馈、登记、监测数据分析和改进；放射安全防护培训

证书（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、《放射安全事件应急预案》、《辐射损伤的具体处置流程和规

范》及培训演练

（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策

(五)医学影像质量与安全管理小组

1、《医学影像质量与安全管理小组名册》及组织结构图

2、《医学影像质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、

佐证材料）

3、《医学影像质量与安全监控指标》、定期量化评估

4、《医学影像质量与安全方案》、教育、培训计划

5、《医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(六)新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（七）专项督查

1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所

（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存