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护士个案护理报告评语

1.如何对个案报告材料进行评价

个案报告是护理人员将评价整个护理过程书面化的一种形

式。

由于完整地陈述护理程序，再客观地由本人或同事一起来争论，

可以得到更有价值的看法，了解如何护理类似状况的病人，以使病

人得到妥当的护理。一份个案报告应有下列内容。

（1）主题：也就是将整个护患过程作一简短扼要的结论性陈

述。即主题要将整个护理程序的重点内容体现出来。

（2）文献查证：有组织的整理出在护理病人的过程中，护理

人员引用了哪些讨论发觉、理论框架等科学性学问，依循了什么价

值信心和法规来供应高质量的护理。（3）病患简介：一般以社会

人口学基本材料为主，还包含过去病史、现病史及可应用的社会资

源等。

（4）护理程序：护理程序是个案报告的精华部分，次要目的是

呈现一个完整的护理阅历，以作为比较、争论的基础。以护理方案

来表现护理程序，可以清晰地陈列病人全部的问题及优先挨次，且

通过评价护理方案的过程，护理人员可以更清楚地确认病人的行为

反应，而确立护理诊断。

（5）争论与结论：将护理程序中次要的收获与文献查证得到

的学问作比较，最终即可对整个护理程序的护理阅历提出总结与建

议。（6）参考文献：在整个护理程序记录中，护理人员常需引用

他人的讨论发觉，来支持本人的推断或选择，所以必需清晰的交代

所参考的文献作者、出处等。

2.护理个案总结

燕子452628一例桥脑出血的护理个案共享汇报内容1234病

史引见护理评估、护理措施、护理结局反思与不足争论11/26/2021

前言同侧面瘫、同侧外展神经麻痹病变位于脑桥腹外侧部，接近于延

髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。

水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.对侧肢体偏瘫，感觉妨

碍脑桥腹外侧综合征（MillardGublersyndrome）吞咽困难，声音嘶

哑个案状况床号：16床主姓名：陈xx性别：女年龄：64岁入院时间：

2021-1-1906:45由急诊收入我科诉：突发意识妨碍4小时。既往史

现病史：患者于4小时前，无明显诱因突发意识妨碍，呼之不应伴恶

心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口

角抽搐，大小便失禁。

急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节

区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。

3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”

个案基本材料入院诊断：脑干出血专科体查及一般状况：神志深

昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵

敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急

诊带入尿管。

个案基本材料既往史：高血压过敏史：无既往史吸烟、饮酒：无

家族史：无遗传病史，无类似患者社会支持：广州市本地居民，已婚，

退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间次要由女

儿、先生及护工阿姨照看。

入院护理评估生命体征：T。

3.护理个案总结

燕子452628

一例桥脑出血的护理个案共享汇报内容1234病史引见护理评估、

护理措施、护理结局反思与不足争论11/26/2021前言同侧面瘫、同

侧外展神经麻痹病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神

经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后

组颅神经及呼吸中枢.对侧肢体偏瘫，感觉妨碍脑桥腹外侧综合征

（MillardGublersyndrome）吞咽困难，声音嘶哑个案状况床号：16

床主姓名：陈xx性别：女年龄：64岁入院时间：2021-1-1906:45由

急诊收入我科诉：突发意识妨碍4小时。既往史现病史：患者于4小

时前，无明显诱因突发意识妨碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为

胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐，大小便失禁。

急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、

放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”

个案基本材料入院诊断：脑干出血专科体查及一般状况：神志深昏迷，

GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌