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欢迎共阅
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健
姓名:编号:
体检日期内容
康 档 案 管 理 表
年月日 责任医生
检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
体温
一
般 呼吸频率状
身高
况
腰围
℃次/分钟
cmcm
脉率
血压体重
体质指数
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
次/分钟
左侧 /mmHg
右侧 /mmHg
kgKg/㎡
体育锻炼
锻炼频率
每次锻炼时间锻炼方式
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 □
分钟 坚持锻炼时间 年
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
生
活 吸烟情况
吸烟状况日吸烟量
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □
平均支
方 开始吸烟年龄
式 饮酒频率
日饮酒量
岁
1从不2偶尔3经常4每天平均两
戒烟年龄 岁
□
饮酒情况 是否戒酒
开始饮酒年龄
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁 □岁 近一年内是否曾醉酒 1是2否 □
饮酒种类1
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 □/□
平和质
气虚质
1是2基本是□
1是2倾向是□
阳虚质
1是2倾向是□
阴虚质
1是2倾向是□
痰湿质
湿热质
1是2倾向是□
1是2倾向是□
血瘀质
1是2倾向是□
气郁质
1是2倾向是□
特秉质
1是2倾向是□
*
主要慢性病
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
□/□/□/□/□
肾脏疾病
6其他 □/□/□/□/□
心脏疾病血管疾病眼部疾病
神经系统疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
1未发现2有
□/□/□/□/□
□/□/□
□/□/□
□
住院治
住院史
入/出院日期 原因
/
/
医疗机构名称 病案号
疗情况
家庭病床史
建/撤床日期
/
/
原因 医疗机构名称 病案号
1
2
主要用
药物名称
用法 用量 用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
药 3
情况
4
5
6
1、
2、
康复指
导方案3、
4、
健康档案管理表
姓名:编号:
服务日期
年月日
责任医生
服务项目
饮食情况 禁忌
内容
寒凉□辛辣□酸涩□油腻□海鲜类□
适宜 补阳□滋阴□平性□清淡□五谷类□早餐
中餐
晚餐
运动时间 运动形式
运动健身
康复项目艾灸
康复项目
艾灸
频次
时间
效果 评价
针灸
生物电理疗
中医检测
伸筋脊疗仪
智能运动康复机
电动起立床
平衡训练台
双杠训练平台
站立架
血压:
血氧:
血脂:
心里疏导过程情况
有无异常情况:内容:
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