原创力文档- 1、本文档共6页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
住院病历模板
姓名:[]科别:[]住院号:[]医保号:
性别：[]工作单位：
年龄：[岁]住址：
婚姻：[]供史者：
出生地址：入院日期：年月日时分
民族：病史采集日期：年月日时分
主诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周
现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA过敏，预防接种史不详。
个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。
月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。
家族史：否认家族遗性传病史。
体格检查
查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg
一般状况发育：正常营养：不良面容：急性痛苦病容喘息貌:无其他：无
体位：平卧位其他（无）步态：步入病房
神志：清楚配合检查：查体合作
耳耳廊：无畸形
外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力粗试障碍：无
鼻外形：正常鼻窦压痛：无
口腔口唇：无发绀粘膜：正常腮腺导管开口：正常
舌：正常牙龈：无出血及溢脓
牙列齐：正常
扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常
颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张
气管：居中肝颈静脉回流征：阴性
甲状腺：不肿大
胸部胸廊：正常，
乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块
肺视诊运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整肋间隙：无增宽
触诊语颤：正常呼吸活动度：正常胸膜摩擦感：无
皮下捻发感：无
叩诊：两肺呈清音
肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间
移动度：右7.0cm，左7.0cm
听诊：呼吸：正常呼吸音：两肺呼吸音清
啰音：未闻及干湿罗音语音传导：正常
心视诊心前区：无隆起心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动
触诊：心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm震颤：无
叩诊：心浊音界正常
听诊：心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音
额外心音：无心包摩擦音：无
周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。
腹部视诊外形：平坦腹式呼吸：存在腹壁静脉曲张：无
手术创痕：无脐：正常疝：无
触诊：软上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张液波震颤：无振水声：无
腹部包块：未扪及
肝脏：右肋下未触及肿大
胆囊：右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）
脾脏：左肋下未触及肿
文档评论（0）