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第十六章利尿药和脱水药

主要内容利尿药脱水药利尿药的临床应用

重点难点熟悉了解掌握呋塞米、噻嗪类利尿药和螺内酯的药理作用、临床应用和不良反应利尿药的分类和相关的生理学基础；碳酸酐酶抑制药的药理作用和临床应用了解脱水药甘露醇、山梨醇和高渗葡萄糖的作用、临床应用

第一节利尿药

定义：是一类促进电解质和水从体内排出，增加尿量，消除水肿的药物，以消除水肿和某些非水肿性疾病（如高血压、高血钙症、肾结石等）的药物利尿药

利尿药分类（一）高效能利尿药（Na+-K+-2Cl－共转运抑制药，髓袢利尿药，袢利尿剂）作用部位：髓袢升支粗段髓质部代表药物：呋噻米（呋喃苯氨酸，速尿）布美他尼依他尼酸（利尿酸）（二）中效能利尿药（Na+-Cl－同向转运抑制药，噻嗪类利尿药）作用部位：远曲小管近端代表药物：氢氯噻嗪环戊噻嗪氯噻嗪氯噻酮吲达帕胺（三）低效能利尿药（包括保钾利尿药、碳酸酐酶抑制药）作用部位：远曲小管远端和集合管；近曲小管代表药物：螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶乙酰唑胺

利尿作用的生理学基础尿的生成是通过三个环节实现的：第一环节：肾小球的滤过。第二环节：肾小管和集合管的重吸收。第三环节：肾小管和集合管的分泌。

利尿作用的生理学基础一、肾小球的滤过肾小球，实际上就是一团弯弯曲曲的血管形成的。肾小球的滤过压（即血压）是尿液形成的关键动力所在，当增加肾小球的滤过压，原尿量是增加的作用在这个部位的利尿药尽管能够使原尿量增加，但并不会使人实际排出的终尿量增加

利尿作用的生理学基础二、肾小管和集合管中各种物质的重吸收（1）Na+在近曲小管被重吸收的过程1.前半段：继发性主动转运；后半段：细胞旁路被动吸收2.Na+泵形成小管液和上皮细胞间的电化学梯度3.H+—Na+交换（1H+被分泌入小管液，1Na+被交换进入胞内）Na+在近曲小管被重吸收量占原尿总Na+量的65%4.水的重吸收占原尿水的65%Na+在近曲小管被重吸收量占原尿总Na+量的65%

利尿作用的生理学基础（2）Na+在髓袢被重吸收的过程1、髓袢降支细段：此段髓质高渗，被渗透压驱动，对水通透性高，水通过水通道蛋白被重吸收（占肾小球滤过水的20%）。但此段钠泵活性低，对NaCI通透性极低目前尚无利尿药影响该段。2、髓袢升支细段：升支细段肾小管对NaCI通透性逐渐增高，但对水几乎不通透，目前尚无利尿药影响该过程3、髓袢升支粗段：原尿中约25%的Na+在此段被主动重吸收。高效能利尿药影响肾脏对尿液的稀释功能。此段，对水不通透。

利尿作用的生理学基础（3）Na+在远曲小管始段被重吸收的过程该段与升支粗段一样，对水通透性低。原尿中约9%的NaCI，主要通过Na+-Cl-同向转运体被重吸收。中效能利尿药影响该过程。

利尿作用的生理学基础（4）Na+在远曲小管远端和集合管被重吸收的过程Na+的重吸收，主要靠醛固酮的调节；水的重吸收，主要受血管加压素的调节。Ca2+，被重吸收达9%，此段小管液为负电位，因此其跨细胞途径为主动转运。低效能利尿药影响该过程。

利尿作用的生理学基础2.HCO3-的重吸收细胞内水化反应：H2O+CO2H2CO3管腔内的脱水反应HCO3-或H2CO3H2O+CO2碳酸酐酶（CA）碳酸酐酶（CA）碳酸酐酶抑制剂抑制该酶活性

高效能利尿药-呋塞米口服（po.），30min显效维持6～8h静脉注射（iv.）5min显效，维持2h消除：经近曲小管有机酸分泌机制排泌或肾小球滤过以原型随尿排出与吲哚美辛和抗痛风药丙磺舒，相互竞争近曲小管有机酸分泌途径【药动学】

呋塞米【药理作用】（一）利尿作用作用靶位：髓袢升支粗段管腔侧Na+-K+-2Cl-同向转运载体

呋塞米【药理作用】（二）扩血管作用（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张全身静脉容量血管，降低左心室充盈压，缓解左心衰竭引起的肺水肿。扩张血管机制：与促进前列腺素合成，抑制其分解有关

呋塞米【临床应用】（一）心力衰竭治疗心力衰竭和急性肺水肿和脑水肿的首选药机理：①舒张血管→外周阻力↓→心脏负荷↓；利尿→回心血量↓→左室舒张末期压↓②由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除。（二）其他严重水肿：用于其他利尿药无效的严重水肿患者，包括心、肝、肾等各类水肿（三）急慢性肾功能衰竭急性肾衰时：通过增加尿量和排出K+，冲洗肾小管，减少小