尿毒症继发甲状旁腺亢进患者的麻醉管理.pptx

尿毒症继发甲状旁腺亢进患者的麻醉管理副标题

病例介绍患者，女性，44岁，39kg主诉：维持性血液透析9年，面部畸形伴多关节疼痛3年现病史：九余年前发现血肌酐升高、无尿，诊断为“尿毒症”，每周透析治疗2～3次。三年前患者全身出现多关节疼痛及面部畸形，伴牙龈增生、口腔出血。既往史：无其他病史。

病例介绍辅助检查血常规：血红蛋白（Hb）浓度109g/L生化常规：肌酐（Cr）810.0μmol/L，尿素氮（BUN）27.35mmol/L，钙2.80mmol/L，磷1.63mmol/L甲状旁腺激素（PTH）水平：342.4pmol/L

病例介绍单光子发射计算机断层扫描仪（SPECT）提示：继发性甲状旁腺功能亢进甲状腺彩超：双侧甲状腺后方实性占位，甲状旁腺增生入院诊断：1.慢性肾功能不全，维持性血液透析，肾性贫血，肾性骨病；2.继发性甲状旁腺功能亢进拟行甲状旁腺全切+部分甲状旁腺自体移植术

麻醉关注点临床实践中，存在“慢性肾功能不全、维持性血液透析”的手术患者偶尔可见，此类患者的麻醉关注点如下。麻醉前充分评估此类患者常合并全身动脉粥样硬化伴血管壁钙化，甚至血栓形成、肺水肿及心功能不全等表现。因此，麻醉科医生在术前应充分评估心、脑、肾等各系统功能。

麻醉关注点麻醉管理循环管理此类患者的循环管理需要引起麻醉科医生的注意。①液体管理：建议此类患者手术前一日接受透析治疗，透析治疗可以给手术当天的液体输注留出空间。术中限制液体输入量，避免术中液体输入过多与手术日无法透析的叠加效应，引发肺水肿。

麻醉关注点②维持血流动力学稳定：此类患者有高血压病史，常合并全身动脉粥样硬化，术中应维持血流动力学稳定，积极使用血管活性药物，保证重要脏器灌注。而且此类患者对低血压的耐受程度较差，低血压可能引发严重的心脑血管并发症。③监测：循环管理离不开有效的监测，中型或大型手术推荐基于脉压变异度（PPV），每搏量变异度（SVV）的目标导向液体治疗，同时监测电解质水平等内环境情况。

麻醉关注点麻醉药物选择麻醉药物首选不依赖肾脏代谢排泄的药物如顺式阿曲库铵、地氟醚/七氟醚、瑞芬太尼，因为此类患者如果术毕药物残余，将导致拔管延迟，甚至需要进入重症监护病房（ICU）机械通气，可能增加继发肺部感染的几率，加速患者死亡。

继发性甲状旁腺功能亢进的管理器官系统受累术前访视需充分评估骨骼改变对气道的影响及心脑血管受累情况，病程长的患者可呈现面部畸形，如“Sagliker——狮面征”面容。需考虑引起患者面部畸形的原因和机制是什么？面部畸形与尿毒症、甲旁亢的关系是什么？

继发性甲状旁腺功能亢进的管理患者面部畸形与尿毒症、继发性甲状旁腺功能亢进有着密切关系。尿毒症患者合成维生素D障碍，维生素D活性降低，从而引发血钙降低、血磷升高，长期血钙降低、血磷升高刺激甲状旁腺增生，不断分泌甲状旁腺激素。甲状旁腺激素作用于破骨细胞或成骨细胞，骨骼脱臼，大量钙质进入血液循环，成骨细胞帮助骨骼形成，在骨转运增加和骨小梁周围纤维化的过程中，从而造成骨骼畸形。

继发性甲状旁腺功能亢进的管理这个病理生理过程被称为慢性肾脏疾病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD），CKD-MBD是全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现明确诊断：①血钙、血磷、甲状旁腺激素水平或维生素D代谢异常；②骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨质强度异常；③血管或其他软组织钙化。

继发性甲状旁腺功能亢进的管理长期甲状旁腺功能亢进，不仅造成面部畸形，还可导致全身多个器官系统受累（表1）。

继发性甲状旁腺功能亢进的管理麻醉管理风险及防范麻醉管理风险主要包括骨骼系统及心血管系统病变所带来的相关风险。结合本例患者相关辅助检查结果，胸部CT提示“胸廓诸骨普遍性骨质疏松”；CT冠状动脉钙化积分扫描显示：二尖瓣区、主动脉瓣区及主动脉壁散在钙化灶；左冠状动脉主干、前降支近段钙化；冠脉钙化程度＞70岁（实际年龄44岁）。

继发性甲状旁腺功能亢进的管理那么继发于甲状旁腺功能亢进的骨骼与心血管病变将带来什么麻醉风险？如何进行防范？具体风险与防范措施的原则可参见表2，需结合临床实际进行相应调整。

继发性甲状旁腺功能亢进的管理

麻醉经过入室后再次评估：患者说话声音含糊不清，张口度约一指，甲颏距离正常，改良Mallampati分级Ⅳ级，头部后仰轻度受限，符合已预料困难气道。拟保留自主呼吸经鼻气管插管，充分预氧，镇静，患者呈嗜睡状态，通气阻力大，遂停药，由纤支镜引导下经鼻置入6#加强型气管导管。术毕待患者自主呼吸恢复、意识清醒后拔除气管导管，暴露鼻咽通气道，轻柔搬动患者，转运至麻醉后恢复室（PACU）。

术后转归患者在术后1周后恢复较好，回到当地医院继续透析治疗，在院期间无麻醉相关并发症，复查结果见表3。

小结尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者的手术风险评估与麻醉管理原则