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北京市口腔专业医院感染治理考核评价实施细则〔试行〕

考核评价指标检查主要内容供给文档资料或现场核查考核与评价方法分实得分减分1、依据国家有关的法律、法规，

考核评价指标

检查主要内容

供给文档资料

或现场核查

考核与评价方法

分

实得分

减分

1、依据国家有关

的法律、法规，依据《医院感染治理方法》要求，制定并落实医院感染治理的各项规章制度

〔7分〕

值 理由

准时完善、修订各项规章制度状况

1、医院感染治理制度

2、消毒隔离工作制度〔含手卫生工作要求〕

3、消毒与灭菌效果监测制度

4、医疗废物治理制度

各项规章制度

规章制度缺少一项相关内容，减1分

内容陈旧，觉察1处与规定不符合，减0.5分

7

5、职业卫生防护制度

6、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械治理制度

7、抗菌药物合理使用制度

注：

专科口腔医院应至少包括以上7项制度

其他口腔医疗机构〔门诊部、诊所等〕的相关制

度应包括以上内容

综合医疗机构口腔科的相关制度应至少包括以上

〔1、2、3〕内容

考核评价指标

2、依据《医院感染治理方法》要求和医疗机构功能任务，

建立完善的医

口腔专科医疗机构

检查主要内容

住院床位数在100张以上的医院应设立医院感染治理委员会和独立的医院感染治理部门

医院感染治理委员会主任由院长或主管医疗工作的副院长担当并主持工作

供给文档资料或现场核查

相关文件及会议记录

相关文件及会议记录

考核与评价方法

不符合规定，不得分

不符合规定，不得分

分 实得分 减分值 理由

2

2

院感染治理组织体系

〔4分〕

3、医院感染治理部门和人员职责明确，并有岗位培训

〔4分〕

综合医疗

机构口腔科和其他口腔医疗机构

口腔专科医疗机构

综合医院口腔科及其他口腔医疗机构

应当有医院感染治理专〔兼〕职人

员

医院感染治理责任人由机构负责人或业务负责人担当并主持工作

医院感染治理委员会和医院感染治理部门应有明确职责〔符合医院感染治理方法第七、八条〕

专职人员承受医院感染治理专业学问学习与更

医院感染治理专〔兼〕职人员应有明确职责〔符合医院感染治理方法第八条〕

专〔兼〕职人员承受医院感染治理专业学问学习与更

相关工作记录

相关文件及会议记录

相关文件

连续教育证明相关文件

连续教育证明

无医院感染治理专〔兼〕职 2

人员，不得分，未开展工作，减1分

不符合规定，不得分 2

没有岗位职责，不得分；岗 2

位职责落实不到位，酌情减1

－2分

没有承受学习和更，不 2

得分

没有岗位职责，不得分；岗 2

位职责落实不到位，酌情减1

－2分

没有承受学习和更，不得

2

分

考核评价指标 检查主要内容

区、生活区、医疗废物贮存区应合理划分诊疗区域环境干净

区、生活区、医疗废物贮存区应合理划分

诊疗区域环境干净

现场核查

诊疗环境不洁减1分

1

通风良好，如通风条件不佳应使用空气净化消毒设施

诊疗室、消毒室的地面、墙面、天花板应光滑易

通风不良且未使用空气净化消毒设施减2分

地面、墙面及其他物体外表

2

1

清洁

不耐清洁、易潮霉变减1分

各诊室应设有流淌水洗手设施、皂液、干手物品

或者设施，干手物品或者设施应当避开造成二次污染

现场核查

洗手设施不完善，缺一项减1分

污染洗手池，减1分

2

1

洗手池不得刷洗污染器械

供给文档资料或现场核查

现场核查

考核与评价方法

分区不合理酌情减2-5分

分 实得分 减分值 理由

5

4、医疗机构的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染掌握要求

洗手开关宜选用非手触式

可配备快速手消毒产品

〔20分〕

消毒灭菌区及配备设施

〔8分〕

布局合理，严格依据污染－清洁－消毒灭菌顺行流程，不得逆行操作有无菌物品存放区

各区有明确标识

有压力蒸汽灭菌器，且证件齐备

有超声清洗设备，规格满足器械清洗需要

现场核查

医疗器械许可证现场核查

分区不清，流程非单向顺行

2

设计减2分

无菌物品无专区或专柜储存

1

减1分

各区标识不清减1分

1

无压力蒸汽灭菌器减2分

2

无相关证件减1分

无超声清洗设备减1分 1

规格不能满足器械清洗需求 1

减1分

考核评价指标 检查主要内容

日常使用记录及消毒员签名

工艺监测：设备完整有效性、各项工作参数

5、落实压力蒸汽

检查工作记录

检查工作记录及修理记录

缺一项，减0.5分

记录不完善减0.5分无记录不得分

减分

供给文档资料考核与评价方法分或现场核查值

供给文档资料

考核与评价方

法

分

或