北京市养老服务合同示范文本(养老机构版).docx

10/67

BF-2023- 合同编号：

XX市养老效劳合同示范文本

〔养老机构版〕

2023年月

使用说明

本合同为示范文本，用于指导养老机构、入住老年人及其代理人之间签订养老效劳合同。当事人可以使用本合同，也可以参照本合同自行制定合同文本。

本示范文本所称养老机构是指依法在市场监管或民政部门办理登记并在民政局备案，为老年人供给全日集中住宿和照料护理效劳，床位数在10张以上的机构。

入住老年人及代理人在签订合同前，要留意查看养老机构的经营资质。

当事人应当结合具体状况选定本示范文本的选择性条款，划线处应当以文字形式填写完整。文中“□”中选择内容，以划“√”方式选定；对于实际状况未发生或双方当事人不作商定时，应当在空格部位打“×”，以示删除。

当事人可以针对本合同文本中没有商定或者商定不明确的内容，依据养老效劳的具体状况在相关条款后的空白行中进展补充商定，也可以另行签订补充协议，但补充的内容不得减轻或者免除应当由养老机构担当的责任。

养老机构应当就合同重大事项对老年人及其代理人等尽到提示义务。老年人及其代理人等应当审慎签订合同，在签订本合同前，要认真阅读合同条款，特别是批阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，留意防范潜在的风险。

当事人可以依据实际状况打算本合同原件的份数，并在

签订合同时认真核对，以确保各份合同内容全都；在任何状况下，各方当事人都有权持有至少一份合同原件。

本示范文本由XX市民政局、XX市市场监视治理局共同制定。

甲方〔养老机构〕：

名 称：

统一社会信用代码：机构备案号：

通信地址： 邮政编码：

机构： 机构电子邮箱：

法定代表人： 联系：

乙方〔入住老年人〕：

姓名： 性别： 民族：

证件类型：□居民身份证 □护照□港澳通行证□XX通行证证件号码：

户籍所在地： 邮政编码：

家庭住址： 邮政编码：

号码： 电子电子邮箱：

丙方〔代理人系自然人〕：

姓名： 性别： 与乙方关系：号码： 电子电子邮箱：

证件类型：□居民身份证 □护照□港澳通行证□XX通行证证件号码：

户籍所在地： 邮政编码：

常常居住地： 邮政编码：

工作单位： 联系：

单位地址： 邮政编码：

通信地址：

丙方〔代理人系单位〕：

单位名称：

通信地址： 邮政编码：

联系： 电子电子邮箱：法定代表人〔或负责人〕：

单位联系人： 性别：

号码： 电子电子邮箱：

丁方〔紧急联系人〕：

姓名： 性别： 与乙方关系：号码： 电子电子邮箱：

证件类型：□居民身份证 □护照□港澳通行证□XX通行证证件号码：

户籍所在地： 邮政编码：

常常居住地： 邮政编码：

工作单位： 联系：

单位地址： 邮政编码：

通信地址：

甲方、乙方、丙方〔代理人〕依据《中华人民共和国民法典》

《中华人民共和国老年人权益保障法》《XX市老年人权益保障办

法》《养老机构治理方法》等法律法规规定，本着公平、自愿、诚恳守信的原则，经过友好协商，就甲方向乙方供给给老效劳事宜达成全都，签订本合同，供各方遵照履行。

第一条乙方入住的条件及程序

乙方入住条件

原则上年满60周岁；

无精神疾病、无传染性疾病；

无其他不适宜入住的情形： 。

入住程序

乙方、丙方应当向甲方提交各自的有效身份证件的复印件。丙方系单位的，须向甲方提交有效注册登记材料的复印件

〔加盖公章〕、法定代表人/负责人及联系人的身份证件复印件。乙方和丙方不属于法定代理关系的应当向甲方提交授权委

托书。

乙方、丙方的身份证件复印件和授权托付书作为本合同的附件一。

乙方和丙方必需照实向甲方供给信息资料，照实告知乙方安康状况、用药状况及过往病史，照实填写《入住登记表》，

《入住登记表》作为本合同附件二。

乙方、丙方在签订本合同时，还应当阅读并签字

《 养老机构入住须知》，《 养老机构入住须知》作为本合同附件三。

乙方、丙方应当向甲方供给乙方在本合同签署前15日内在

本市二级甲等以上级别医院进展体检的《体检报告》。《体检报告》作为本合同附件四。

1.2.5老年人力量综合评估

甲方依据乙方的《入住登记表》《体检报告》及对乙方的身体状况进展综合评估，确定乙方的力量综合评估结果为〔在下面的选项中，选中的打√，不选的打×〕：

□4级力量完好

□3级轻度失能

□2级中度失能

□1级重度失能

乙方、丙方认可甲方进展的老年人力量综合评估结果，评估结果作为本合同的附件五。

其次条效劳地点及效劳设施

甲方为乙方供给给老效劳的地点为： 〔写明养老机构的具体门牌号〕。

乙方选择入住的房间类型为〔在下面的选项中，选中的打√，不选的打×〕：

□单间□双人间□三人间□多人间〔四人及