分级诊疗政策下的心衰管理策略(全文).pdfVIP

一、我国心力衰竭的现状

心力衰竭（简称心衰）被称为“21世纪心血管病的最后战场”，是各种

心脏疾病的严重表现或晚期阶段。其发病率不断增加，死亡率居高不下。

随着高血压、糖尿病、心血管疾病的增加，以及人口老龄化的加快，

心力衰竭已成为我国心血管疾病面临的主要问题。据估目前我国心力衰竭

患者至少800万。

虽然近年来我国心力衰竭从流行病学研究、基础研究、规范化治疗、

医联体建立等方面均取得了长足的进步，但是我国心力衰竭的诊疗现状仍

不容乐观。

二、我国心力衰竭管理的差异

目前我国国家级、省级医院心力衰竭的诊疗与管理走在了世界的前

沿，然而基层心力衰竭的防治与管理仍然处在荒芜状态，而心力衰竭的主

战场在市、县基层，所以基层心力衰竭的防治需要我们倍加重视。

我作为一名长期工作在基层的心血管慢病管理医生，从社会学的角度

看到心血管慢病中，心衰与高血压的管理思路有很大的不同，不仅仅从病

人重视度、医生认知度、社会及家庭危害度上有着天壤之别。而且在疾病

性质上也完全不同，心衰与高血压是因病与果病的不同，高血压管理的重

点是靶器官的损害，是预防并发症，提高控制律、达标率；心衰的管理重

点是减少反复发作及加重，是关注诱发因素，包括高血压、冠心病等病因

的管理。

基层长期以来无论是医生还是患者，大多数人有着以下错误的认知：

大家认为心衰是不治之症，是心血管疾病中的“癌症”，五年生存率低于“癌

症”，致死率是晚期癌症的2至3倍，许多三甲医院不愿意收治这些病人,

即便收治,也是反复住院,到了终末期,更危重的病人只能辗转存监护室、抢

救室一一一，患者及家属经济不堪重负。二级医院对于这些病人的救治及

管理能力不足，造成过早死亡率增加。一级医院对这些病人的认知及高危

识别能力不足，未能早预防，早转诊，造成发病率居高不下。

目前基层心衰管理常见以下情况：

1、心衰病存在重诊断、治疗，无管理的现象，未能给予心衰全程的

康复与管理。

2、对于心衰治疗，医务人员习惯于凭经验进行干预，不了解心衰诊

疗技术曰新月异的发展，未进行系统评估、查因及生活方式管理，未能给

予规范的治疗方案，甚至早期心衰不被重视，到了晚期就陷入困境。

3、心衰患者的心理问题无人关注，多数心衰患者对于心衰没有正确

的认识，采取消极治疗的态度，没有人帮助他们树立战胜病魔的信心，也

没有合理评估心衰患者的心理变化，心理健康存在很大问题，为个人、家

庭、社会均带来沉重的心理阴影。

所以说长期以来基层心衰的管理一直是野蛮粗放的状态。

为了攻克心衰这个心血管疾病最后战场上的堡垒，国家、学术组织、

心血管专家在政策、学科建设、技术提升方面一直在不断努力。其中国务

院制定一《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，国家

卫生健康委与国家中医药局制定了巜心力衰竭分级诊疗技术方案》，中国

心血管健康联盟在全国开展了巜心衰中心》建设。

其中《心力衰竭分级诊疗技术方案》指出：

1、建立心力衰竭患者分级诊疗健康档案

加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立上下联通的电子健康档

案（含心力衰竭专病信息）；以信息系统和大数据为抓手，落实心衰患者

管理质控指标，逐步实现对二级以上医院及基层医疗卫生机构长期持续的

质控管理。

2、明确不同级别医疗机构的功能定位

基层医疗卫生机构主要负责心衰防治宣教，高危及疑似患者识别、稳

定期治疗、康复和长期随访，应将疑似患者及时转诊到二级及以上医院，

同时启动随访管理和双向转诊机制。二级医院主要负责病情相对稳定的心

衰患者的诊疗服务，与三级医院、基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰患

者；三级医院主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰的诊疗服务，

收治下级医疗机构转诊患者，开展心衰诊治的质控管理；

3、利用医联体创新服务模式

以患者需求为导向，探索三级医院心血管专科医生与护士、二级医院

心血管专科医师和护士、基层医疗机构全科医生和社区护士协同服务模

预防、诊疗、健康管理等方面的作用，临床营养师、康复治疗师、临床药

师、心理咨询师等人员参与服务，以患者为中心，提供综合、连续、动态

的心衰管理。

4、明确心力衰竭分级诊疗服务流程

对于基层、二级、三级医疗机构的诊疗及转诊流程做了简洁易落地的

执行路线图。

《方案》明确提出：鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，

形成心