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某某眼科医院

病程录

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2013-12-2617:00首次病程录

患者，某某，女性，55岁，因左眼白内障术后视力欠佳2月余于2013-12-26日入我科诊疗。

一、病例特点：1、患者为老年女性，主诉为左眼白内障术后视力欠佳2月余。2、既往否认高血压、糖尿病病史。双眼自幼高度近视，右眼白内障术后2月余，否认其他眼部疾病史及眼部外伤史。3、眼部检查：右眼视力：0.4（0.9）/0.1左眼视力：0.1（0.6）/0.1双眼外眼未见异常，结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔3mm，光反射存在，IOL位正，玻璃体混浊，眼底视盘旁弧形斑，视网膜脉络膜萎缩，黄斑区萎缩。眼压：右15mmHg左16mmHg。眼部B超：双眼后巩膜葡萄肿。验光：OD：-1.75/-125*10=0.9，OS：-6.50/-2.00*175=0.6。

二、诊断：1、双眼屈光参差2、双眼人工晶体眼3、双眼高度近视视网膜病变；

三、诊断依据：1、患者为老年女性，主诉为左眼白内障术后视力欠佳2月余。2、既往否认高血压、糖尿病病史。双眼自幼高度近视，右眼白内障术后2月余，否认其他眼部疾病史及眼部外伤史。3、眼部检查：右眼视力：0.4（0.9）/0.1左眼视力：0.1（0.6）/0.1双眼外眼未见异常，结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔3mm，光反射存在，IOL位正，玻璃体混浊，眼底视盘旁弧形斑，视网膜脉络膜萎缩，黄斑区萎缩。眼压：右15mmHg左16mmHg。眼部B超：双眼后巩膜葡萄肿。验光：OD：-1.75/-125*10=0.9，OS：-6.50/-2.00*175=0.6S：-6.50/-2.00*175=0.6。

四、鉴别诊断：患者双眼白内障手术史明确，术后左眼视力不佳，验光显示双眼屈光参差明确，无需鉴别。

五、治疗计划：1、完善术前准备；2、术前结膜囊应用左氧氟沙星眼液预防感染。3、择期表麻下行左眼人工晶体置换术，术后抗炎、对症治疗。

签名：

2013-12-2617:20某某主治医师查房录

患者入院后某某主治医师查房，仔细询问患者病情并作详细检查后，作出如下分析：1、患者为老年女性，主诉为左眼白内障术后视力欠佳2月余。2、既往否认高血压、糖尿病病史。双眼自幼高度近视，右眼白内障术后2月余，否认其他眼部疾病史及眼部外伤史。3、眼部检查：右眼视力：0.4（0.9）/0.1左眼视力：0.1（0.6）/0.1双眼外眼未见异常，结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔3mm，光反射存在，IOL位正，玻璃体混浊，眼底视盘旁弧形斑，视网膜脉络膜萎缩，黄斑区萎缩。眼压：右15mmHg左16mmHg。眼部B超：双眼后巩膜葡萄肿。验光：OD：-1.75/-125*10=0.9，OS：-6.50/-2.00*175=0.6S：-6.50/-2.00*175=0.6。据病史、体征诊断为：1、双眼屈光参差2、双眼人工晶体眼3、双眼高度近视视网膜病变；患者双眼白内障手术史明确，术后左眼视力不佳，验光显示双眼屈光参差明确，无需鉴别。治疗原则：完善常规检查后择期行左眼IOL置换术。术前注意事项：1、严格评估全身状况：如血糖、血压均要控制在手术要求的范围内，全身无严重疾患（如慢性阻塞性肺疾患、近期发生的心肌梗塞、频繁的内脏绞痛等）。2、全面评估眼部病情：包括眼部疾病史、视力和屈光状态、外眼检查（特别要排除泪囊炎）、眼压、角膜情况、瞳孔功能评估、生物测量和计算等等。3、术前结膜囊积极抗炎，左氧氟沙星眼液点术眼每小时一次，必要时作结膜囊细菌培养，术前冲洗结膜囊及泪道，术前消毒一定要严格，以避免眼内炎症的发生。

记录者签名：

主治医师签名：

2013-12-2618:00某某副主任医师查房录

某某副主任医师查房，患者诉左眼白内障术后视力欠佳2月余，无眼红、眼痛等不适，褚涛主任仔细询问病史及详细检查后，作出如下指示：

一、诊断：1、双眼屈光参差2、双眼人工晶体眼3、双眼高度近视视网膜病变；

二、诊断依据：1、患者为老年女性，主诉为左眼白内障术后视力欠佳2月余。2、既往否认高血压、糖尿病病史。双眼自幼高度近视，右眼白内障术后2月余，否认