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常州市特种作业操作资格考试申请表
编号：
姓名
性别
身份
证号
1吋照片
粘贴处
作业类别
准操项目
学历
联系手机
□初训□复审□换证
初领日期
工作单位
(税号或统一社会信用代码)
（请带好开票资料，正确填写单位全称，必要时加盖公章）
通信地址
是否委托培训机构办理取证手续：□是□否
相
关
材
料
□身份证原件、复印件（2份）
□一寸正面免冠照片（2张）
□初训需提交初中及以上毕业证原件、复印件（2份）
※危险化学品安全操作工必须具备高中学历
□复审需提交《从事特种作业的情况证明》并上交操作证（到期前3个月内申请）
声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
培训情况
培训机构
意见
初训_____________
复训_____________
换证_____________
特别提醒：需复审《特种作业操作证》请提前3个月安排参加培训。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》要求，特种作业操作证需要复审的，应当在期满前60日内，由申请人或者申请人的用人单位向原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关提出申请，安全培训考试合格为复审条件之一。
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