个人工伤委托书模板及填写指南.docx

个人工伤委托书模板及填写指南

合同编号：__________

甲方（委托方）：【全称】

【地址】

【联系电话】

【联系人】

乙方（受托方）：【全称】

【地址】

【联系电话】

【联系人】

一、委托事项

1.乙方接受甲方委托，代表委托人处理工伤认定、劳动能力鉴定、工伤赔偿等相关事宜。

2.乙方应全面了解和掌握委托人的工伤情况，向甲方提供真实、准确、完整的工伤证明材料。

3.乙方应按照甲方的要求，协助委托人参加工伤认定、劳动能力鉴定等程序，并协助甲方与相关部门进行沟通。

4.乙方应妥善保管甲方向其提供的有关委托人的全部资料，除为办理委托事项必需外，不得向任何第三方泄露。

二、委托期限

本委托事项的期限自双方签订本协议之日起至委托事项办理完毕之日止。但双方同意可以书面形式延长本委托事项的期限。

三、费用及支付

1.乙方在办理委托事项过程中所发生的必要费用，包括但不限于差旅费、通讯费、资料费等，由甲方承担。

2.甲方应按照乙方的合理要求，及时支付相关费用。支付方式为【现金】【转账】等。

四、保密条款

1.除非为办理委托事项必需外，乙方不得向任何第三方泄露甲方向其提供的有关委托人的全部资料。

2.乙方应确保其工作人员遵守本保密条款，如有违反，乙方应承担相应的法律责任。

五、违约责任

1.任何一方违反本协议的约定，导致本协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。

2.乙方未按约定办理委托事项，或者办理事项不符合约定的，甲方有权要求乙方承担违约责任。

六、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（委托方）：【全称】

乙方（受托方）：【全称】

签订日期：【年】年【月】月【日】日

填写指南：

1.请根据实际情况填写甲方和乙方的全称、地址、联系电话和联系人。

2.请根据实际情况填写委托事项，确保乙方的受托范围明确。

3.请明确约定委托期限，如需延长，可书面形式进行延长。

4.根据实际情况约定费用支付方式，如现金、转账等。

5.请确保保密条款的约定明确，确保乙方的保密责任清晰。

6.请根据实际情况约定违约责任，确保双方的权益得到保障。

7.请明确约定争议解决方式和管辖法院，确保争议解决的顺利进行。

8.请确保其他约定的内容完整，包括但不限于合同生效条件等。

一、附件列表：

1.委托方和受托方的工商登记证明文件。

2.委托人的身份证明文件。

3.工伤认定申请表。

4.劳动能力鉴定申请表。

5.工伤医疗费用单据。

6.工伤赔偿计算标准。

7.授权委托书。

8.保密协议。

9.工伤事故调查报告。

10.与工伤赔偿相关的法律法规和其他支持性文件。

二、违约行为及认定：

1.乙方未按约定办理委托事项，或办理事项不符合约定。

2.乙方泄露甲方提供的有关委托人的资料。

3.乙方未按约定时间完成委托事项。

4.甲方未按时支付乙方办理委托事项所需的费用。

5.甲方未按约定提供必要的协助和支持。

6.双方未按约定履行合同义务，导致合同无法履行或造成损失。

三、法律名词及解释：

1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。

2.劳动能力鉴定：对工伤职工的劳动能力进行评估，确定其工伤等级。

3.工伤赔偿：对工伤职工给予的经济补偿，包括医疗费用、残疾赔偿金、丧葬补助金等。

4.委托方：受伤职工的雇主，负责处理工伤事宜的一方。

5.受托方：被委托处理工伤事宜的一方。

6.违约行为：当事人不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的行为。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：受托方在办理工伤事宜过程中，因不了解相关法律法规，导致办理进度缓慢。

解决办法：受托方应提前了解和学习工伤处理的法律法规，提高办理效率。

2.问题：委托方未按时支付受托方办理工伤事宜所需的费用。

解决办法：双方应明确费用支付时间及方式，确保合同顺利履行。

3.问题：受托方在办理工伤事宜过程中，泄露了委托人的个人信息。

解决办法：受托方应严格遵守保密协议，对委托人的信息予以保密。

4.问题：工伤赔偿金额的计算标准不明确。

解决办法：参照国家和地方的相关规定，明确赔偿金额的计算标准。

五、所有应用场景：

1.用人单位委托专业机构处理工伤事宜。

2.工伤职工委托亲友处理工伤事宜。

3.工伤事故发生在企业内部，企业委托相关部门处理工伤事宜。

4.跨地区工伤事宜的处理。

5.工伤职工因伤情严重，无法亲自办理工伤事宜。

6.其他需要委托处理工伤事