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护理不良事件护理部
护理不良事件定义（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因或者患者伤害的事件（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件
护理不良事件的分级?0级：事件在执行前被制止?Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害?Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理?Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理?Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理?Ⅴ级：永久性功能丧失?Ⅵ级：死亡
护理不良事件原因分析
发生严重的不良事件后，要积极采取补救措施，各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
2017年护理不良事件截止10月上报26例
跌倒非划排名前三性拔管不
跌倒/坠床典型案例分析
跌倒（Falls）是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
跌倒∕坠床整改及防范措施?做好预防措施（防滑垫）?重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他同样重视?重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）?重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪同
跌倒∕坠床整改及防范措施?重视重点人群（＞60岁）?开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为，提高患者依从性?加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率
非计划性拔管分析
非计划性拔管整改及预防措施?加强人员培训?制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理，加强护患沟通，及早预防拔管?及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，加强病人监测，针对性的方案制定?合理选择固定工具及方法，制定标准?对烦躁患者做好镇静、约束
查对不严分析
找找下面这些坏习惯我有吗？今天医嘱只对新病人的，老病人不对了。Xxx药都是5mg一颗的，没问题。工作责任心不强、偷懒经验性错误
找找下面这些坏习惯我有吗？1床，打针了。李医生让我给5床打针，等会补医嘱。
下面这些好习惯你能做到吗？1床伯伯，请问您叫什么名字？防止遗忘性错误防止患者身份错误一个人上班，也要对清楚。勤整理，对起来方便。（6S)工作责任心和慎独精神防止混乱中出错
下面这些好习惯你能做到吗？下班前想想都做好了吗？按规范做，一步都不能错！
细节决定品质，细节决定成败
加强关键问题的管理
护理不良事件管理制度
坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。理部鼓励理人主、自愿告不良事件,包括告本人的或本科室的,也可以告他人的或其他科室的,可以名告也可以匿名告。主告的科室个人的有关信息,理部将格保。?报告时限及形式理不良事件遵循由当事人→士→理部的上制。重的不良事件要立即告有关部；Ⅲ、Ⅳ理不良事件(事件生、地点、事情、不良后果等)正常上班告理部，非正常上班告，通面、、网三形上。?
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
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