抗血小板与出血课件.pptVIP

双联抗血小板治疗并发消化道损伤的风险及防治策略山东省立医院心内科苑海涛

内容ü双联抗血小板治疗的应用ü双联抗血小板治疗的上消化道出血风险ü双联抗血小板治疗并发上消化道出血的预防ü双联抗血小板治疗并发上消化道出血的治疗

动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板TM动脉PGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗

不同种类抗血小板药的作用机理PGIPGE氯吡格雷12促进西洛他唑阿司匹林腺苷酸环化酶PDE膜磷脂5’AMP抑制作用ATPcAMP促进作用花生四烯酸Ca2+CaCa2+Ca环氧化酶PGG2(H2)TXA2血栓素合成酶贮藏颗粒GPIIb/IIIa受体拮抗剂纤维蛋白原诱导血小板聚集引起血管收缩释放ADP，5－羟色胺等二次聚集

非ST段抬高ACS患者PCI术后连续服用双抗1年显著降低缺血事件风险心血管死亡或心肌梗死的联合终点12.6%0.1531%RRRp=0.0028.8%0.10阿司匹林波立维+阿司匹林0.050.0随访天数040100200300400共2658例行PCI的非ST段抬高ACS患者，随机给予氯吡格雷或安慰剂治疗，所有患者均接受阿司匹林治疗，随访间期为3–12个月Lancet2001;358:527–33

DES术后双抗治疗显著降低心血管事件风险8DES氯吡格雷组未用氯吡格雷组BMS氯吡格雷组未用氯吡格雷组6420(月)241218共入选了4666例患者，随机分为分为4组：DES使用氯吡格雷组、DES未使用氯吡格雷组、BMS使用氯吡格雷组、BMS未使用氯吡格雷组。主要重点事件为：非致死性心梗、死亡、复合性死亡或心梗。JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)

CREDO研究ACS患者双抗治疗持续1年显著降低心血管事件发生风险1510511.5%p=0.0226.9%8.5%阿司匹林＋安慰剂阿司匹林＋氯吡格雷0036随机化后的月数912随机、双盲、安慰剂对照研究，n=2116，随访1年。结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷长期治疗使死亡、心肌梗死或脑卒中的联合发病风险相对降低26.9%。JAMA.2002;288:2411-2420

内容

抗血小板药物广泛应用ACS和DES的患者强调双抗治疗12月（阿司匹林+氯吡格雷）

双重抗血小板治疗逐年增加ü由于ACS治疗的逐渐规范化，以及PCI数量的快速增长，接受双重抗血小板治疗患者数逐年增加我国因PCI需要双抗人数（万2008年BMJ2006;333:726–32.

内容ü双联抗血小板治疗的应用ü双联抗血小板治疗的上消化道出血风险ü双联抗血小板治疗并发上消化道出血的预防ü双联抗血小板治疗并发上消化道出血的治疗

阿司匹林的不良反应机理胃粘膜损伤

氯吡格雷不良反应的机理抑制血小板生长氯吡格雷抑制同时因子和血小板释放的血管内皮生长因子阻碍新生血管生成ADP受体发挥抗和影响溃疡愈合血小板作用

抗血小板药物均存在消化道损伤5.3*UGIB：上消化道出血的调整后相对危险比2.82.7非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。Gut.2006;55:1731–8.

双重抗血小板治疗增加上消化道出血风险阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血的相对风险是单用阿司匹林的4倍以人口为基础的安慰剂对照试验药物OR调整OR（95%CI）（95%CI）阿司匹林单药VKA单药阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+VKA阿司匹林+双嘧达莫BMJ2006;333:726–732

使用双抗患者增多使用阿司匹林人群巨大抗血小板药使用欠规范抗血小板药物消化道损伤抗血小板药物机制

抗血小板治疗不可因噎废食抗血小板治疗是血栓性疾病的必要治疗措施之一，因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。

内容ü双联抗血小板治疗的应用ü双联抗血小板治疗的上消化道出血风险ü双联抗血小板治疗并发上消化道出血的预防ü双联抗血小板治疗并发上消化道出血的治疗

2009中国医师协会心血管内科医师分会、中华医学会消化病学分会和《中华内科杂志》共同组织制订《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》2008ACCF/ACG/AHA减少抗血小板药物消化道损伤专家共识出台

抗血小板治疗加用质子泵抑制剂（PPI）似乎已成为临床常规

冤家对头—东窗事发2009年初《加拿大医学会杂志》[CMAJ2009，美国医学会杂志301(9):937]发表的两项大规模回顾性研究对这一用法提出了质疑两项研究均显示，氯吡格雷与PPI联用增加心血管事美国FDA也发出警告，提醒医生警惕以上两药联用的风险

双抗治疗不支持PPI使用证据

双抗治疗不支持PPI使用证