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肝门部胆管癌的ERCP引流策略2024(全文)

肝门部狭窄是临床上处理较为棘手的问题，其中以肝门部胆管癌(Hilar

cholangiocarcinoma,HCCA)所致狭窄最常见。HCCA的姑息性胆

道引流包括ERCP下胆道支架/ENBD引流、PTCD、胆肠吻合等方式，ERCP支架内引流因具有无电解质丢失、体表无引流管、生活质量较高的优势目前作为一线治疗推荐。关于HCCA的ERCP内支架引流学习中碰

到一些问题，尝试找答案，如下：

1.外科手术前是否需ERCP引流?

2.哪些肝门部狭窄是ERCP姑息性引流的适应症?

3.ERCP引流放置的支架数量(单/双支、单/双侧)在不同狭窄分型的差别?预期引流的理想肝脏容积是多少?支架类型选择：塑料支架、金属

覆膜/不覆膜支架?

回答问题前，先复习下肝脏的解剖分段及肝门部胆管癌

Bismuth-CorletteI分型。

通常认为肝右叶占肝脏体积的55-60%,而左叶和尾状叶分别占肝脏体积

的30-35%和10%

Bismuth-CorletteI分型是依据是肿瘤位置制定的分型，是临床应用最早

最广泛最简便的分型方法，包括：

I型：累及肝总管。

II型：肝总管及左右肝管汇合部。(累及一级胆管开口)

IIa型：肝总管、左右肝管汇合部、右肝管。(累及一级胆管，右侧二级胆

管开口)

IIIb:肝总管、左右肝管汇合部、左肝管。(累及一级胆管，左侧二级胆管

开口)

IV型：肝总管、汇合部和同时累及左右肝管。(累及一级胆管，双侧二级

胆管开口)

IVa:IV型基础上累及右前、右后支开口。(累及一级胆管，右侧二级胆管，

左侧二级胆管开口)

IVb:IV型基础上累及左内、左外支开口。(累及一级胆管，左侧二级胆

管，右侧二级胆管开口)

1.外科手术前是否需行胆道引流目前有争议，有指南建议拟行大部肝切除(≥3—4个肝段),或存在胆道感染且药物治疗无效者需行术前胆道引流；无合并肝硬化、活动性肝炎者如拟行大部肝切除，总胆红素超过85umol/L或未来残余肝(FLR)胆管扩张者，建议术前行胆道引流减黄、使总胆红素降至85umol/L以下；合并肝硬化、活动性肝炎，或术前黄疸持续时间超过4周者，建议术前行胆道引流减黄，使总胆红素降至50强

umol/L以下再进行手术，以降低联合大范围肝切除术后发生肝衰竭的风

险。

首选减黄方式为PTCD而不是ERCP引流(手术难度大、减黄效果不及前者明确),但考虑到PTCD的潜在肿瘤种植转移风险，ERCP引流在个别地区(日本)已作为首要推荐。至于HCCA术前ERCP引流方式，建议使用ENBD在未来的残留肝叶中进行单侧引流作为最合适的术前引流方式，同时乳头上胆管内塑料支架(insidestent,IS))也可用作HCCA

的术前引流。

2.对于BismuthI-II型，建议ERCP引流；而BismuthII-IV,PTCD在手术成功率及引流效果上有优势。目前没有哪一种Bismuth-CorletteI分型为ERCP姑息性引流的禁忌症，术者依据自身经验、能力判断ERCP

成功率、预期引流效果、患者生存质量，做出个体化决策。

3.关于预期引流的肝脏容积：对于不伴肝功损害的患者，只需要引流超过肝脏33%(50%更理想);而肝功能受损的患者需要引流超过50%。有效

的胆道引流定义为在术后2周时胆红素降低超过基线的50%。

单侧支架引流VS双侧支架引流：2组引流成功率和生存率都没有差异，但支架通畅时间双侧单侧，同时双侧支架在降低高胆红素血症方面更有

效。

单VS多个支架引流：当胆管引流不充分时，可置入多根支架(右前、右

后和左导管等)增加胆管树的开放率，且多支架的支架移位率、通畅时间

优于单根支架。

支架类型的选择：推荐塑料支架(PS)或无覆膜自膨式金属支架(SEMS)

(相较于覆膜支架，无覆膜支架可保证侧支胆管引流，降低肝内胆道闭塞、

肝脓肿发生率),金属支架通畅时间优于塑料支架。

选择单/双侧、单/双支架、塑料/金属支架引流应该个体化，基于Bismuth-Corlette分型的狭窄部位及预期可引流的肝脏容积指导治疗。HCCA姑息性支架植入术的目标是引流足够的肝脏体积(50%或更多),

无论是单侧、双侧还是多节段支架植入术。

引文：

[1]郑树国，项灿宏，冯晓彬，董家鸿.肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)[J].中华外

科杂志，2013,10:865-871.

[2]Dhar