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碘难治性甲状腺癌远处转移处理策略2024(全文)

摘要

甲状腺癌的发病率呈逐年增高趋势，同时晚期甲状腺癌的死亡率亦呈增高趋势。分化型甲状腺癌远处转移灶的131I治疗一直被认为是标准治疗方案之一，然而当转移灶对131I无反应或反应不佳时转化为碘难治性分化型甲状腺癌(RR-DTC),提示病人从后续单一131I治疗中获益的可能性小。有些RR-DTC远处转移病情进展迅速，病人预后差，是临床诊治的难点。近年来，分子生物学技术在甲状腺癌领域的深化探索，推动了基于分子特征精准诊疗在本领域的应用。基于此，对于RR-DTC的远处转移灶的治疗可进行手术治疗、局部治疗、靶向治疗、靶向联合131I治疗、靶向联合免疫治疗等多种综合性治疗措施。核医学分子影像指导下的肽受

体放射治疗(PRRT)或将为靶向治疗失败的RR-DTC病人带来新的希望。

甲状腺癌的发病率呈逐年增高趋势，同时晚期甲状腺癌的死亡率亦呈增高趋势。分化型甲状腺癌远处转移灶的131I治疗一直被认为是标准治疗方案之一，然而当转移灶对131I无反应或反应不佳时转化为碘难治性分化型甲状腺癌(RR-DTC),提示病人从后续单一131I治疗中获益的可能性小。有些RR-DTC远处转移病情进展迅速，病人预后差，是临床诊治的难点。近年来，分子生物学技术在甲状腺癌领域的深化探索，推动了基于分子特征精准诊疗在本领域的应用。基于此，对于RR-DTC的远处转移

灶的治疗可以进行手术治疗、局部治疗、靶向治疗、靶向联合131I治疗、

靶向联合免疫治疗等多种综合性治疗措施，为RR-DTC病人的预后带来新的希望，也给临床医生带来新的挑战。本文针对RR-DTC的诊断、治

疗方案、随诊及进展等内容作一总结。

1RR-DTC国内外流行病学特点

近期国家癌症中心发布的2022年中国恶性肿瘤流行情况分析，数据显示2022年甲状腺癌新发病例估计为46.61万，在所有恶性肿瘤中排名第三。2022年甲状腺癌死亡病例估计为1.16万，死亡率为0.47/10万[1]。2016年的中国恶性肿瘤流行情况分析显示甲状腺癌的死亡率在过去10年来以较低的增幅增加，每年增幅约1.6%[2]。美国(Surveillance,Epidemiology,andEndResults,SEER)数据库分析显示2000—2018年甲状腺癌死亡率为0.43/10万，死亡率从0.42/10万逐渐增加到0.50/10万，平均每年增加约1.35%。死亡率的增加分布在乳头状癌及未分化癌，滤泡癌及髓样癌的死亡率未见明显增加，其中甲状腺乳头状癌

远处转移导致的死亡率每年增加约4.95%[3]。

尽管绝大部分甲状腺癌预后良好，但是有5%～10%的病人会发生远处转移，主要是肺和骨。如果转移灶对131I治疗有反应，其预后依然良好。但是远处转移病人中有60%～70%(约占所有甲状腺癌病人的5%)会出现131I抵抗，10年生存率降低至不到20%,平均总生存期为

3～5年[4]。

2RR-DTC的定义

对于RR-DTC的诊断标准或界定仍存在一定争议，需要核医学、影像学、肿瘤学、内分泌学等多学科的综合评估[5]。2018年提出的马提尼克原则明确了出现以下临床情形考虑RR-DTC:(1)转移灶在诊断性131I扫描上没有摄取。(2)转移灶在131I治疗后全身显像中表现不摄碘。(3)部分转移灶摄碘、部分转移灶不摄碘。(4)尽管有摄碘功能但转移灶仍进

展。(5)摄碘转移灶在多次131I治疗后虽然保持摄碘能力但仍出现疾病

进展，131I治疗剂量22.2GBq(600mCi)[6]。也有将其简化界定

为：131I治疗后全身显像中病灶不摄取或经131I治疗后病灶仍进展[7]。马提尼克原则指出这几种临床表现不能解释为131I抵抗的绝对标准，而

要结合影像学和血清Tg指标分析疗效，判断是否继续131I治疗。

3碘难治性甲状腺癌远处转移灶的诊断

3.1辅助检查病人病史、症状体征、Tg增高或TgAb持续升高[8]、131I全身显像所见的病灶摄碘特征及其变化、影像学进展等是判断RR-DTC的重要依据。颈部超声、CT、MRI检查是临床常规的检查手段，全身骨显像用于骨转移灶的评估[9],用于动态评估进展的速度及肿瘤负荷。必要时支气管镜、消化内镜了解肿瘤侵袭的范围。18氟-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描(18F-FDGPET-CT)在131I全身显像阴性而Tg阳性病人的管理中具有