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病历质量控制管理办法

一、病历质量控制目标

1.提高病历质量，确保医疗安全，减少医疗纠纷。

2.规范病历书写，提高病历内涵质量，提升医疗服务水平。

3.建立健全病历质量控制体系，实现病历质量持续改进。

二、病历质量控制组织架构

1.设立病历质量控制领导小组，由医院院长担任组长，分管副院长、医务部主任、质控办主任担任副组长，相关职能科室负责人担任成员。

2.设立病历质量控制办公室，负责日常管理工作，质控办主任兼任办公室主任。

3.设立科室病历质量控制小组，由科室主任担任组长，护士长、质控医师担任副组长，科室医务人员担任成员。

三、病历质量控制标准

1.病历书写规范：遵循《病历书写基本规范》等相关规定，确保病历内容真实、准确、完整、及时。

2.病历内涵质量：包括诊断、治疗、护理、医技等方面的质量，要求合理、有效、安全。

3.病历归档管理：按照规定及时归档，保证病历资料齐全、完整、可追溯。

四、病历质量控制措施

1.加强病历书写培训：组织全院性病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。

2.开展病历质量检查：定期对在院病历进行质量检查，发现问题及时整改。

3.病历内涵质量控制：通过病例讨论、业务学习等形式，提高医务人员诊疗水平，确保病历内涵质量。

4.建立病历质量评价体系：设立评价指标，定期对病历质量进行评价，反馈至相关科室，促进病历质量持续改进。

5.建立病历信息化管理平台：利用信息化手段，实现病历质量实时监控、数据分析、反馈整改等功能。

五、病历质量控制奖惩机制

1.建立病历质量控制奖励制度：对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。

2.实施病历质量问题责任追究制度：对病历质量存在的问题，追究相关人员责任，依法依规处理。

六、病历质量控制流程

1.病历书写流程：医务人员在接诊患者后，应及时、准确、完整地书写病历，确保病历的时效性和连续性。

a.门急诊病历应在就诊后24小时内完成。

b.住院病历应在患者入院后8小时内完成初步病历，入院后3个工作日内完成完整病历。

2.病历审核流程：科室质控医师负责对本科室病历进行审核，确保病历质量符合规定。

a.科室质控医师应在病历完成后24小时内完成审核。

b.发现问题应及时反馈给医务人员进行整改。

3.病历归档流程：病历归档应遵循规定流程，确保病历资料的完整性和可追溯性。

a.住院病历在患者出院后7个工作日内完成归档。

b.归档前需进行终末质量检查，确保无遗漏问题。

七、病历质量控制培训与教育

1.定期组织病历质量控制培训，提高全院医务人员的病历质量管理意识。

a.新进医务人员必须接受病历书写规范培训。

b.全院性病历质量培训每半年至少组织一次。

2.开展病历质量教育活动，通过案例分析、讨论等形式，提升医务人员的病历质量意识。

a.科室内部应每月组织至少一次病历质量教育活动。

b.鼓励医务人员参加院内外病历质量管理学术交流。

八、病历质量控制监督与评价

1.建立病历质量监督机制，对病历质量进行全程监控。

a.设立病历质量举报渠道，鼓励医务人员相互监督。

b.定期对病历质量监督情况进行汇总分析，提出改进措施。

2.实施病历质量评价制度，定期对病历质量进行评价。

a.制定详细的病历质量评价标准，确保评价的科学性和公正性。

b.评价结果纳入科室和医务人员年度考核，作为评优评先的重要依据。

九、病历质量控制改进措施

1.根据病历质量评价结果，制定针对性的改进措施。

a.对普遍性问题，组织全院性整改。

b.对个别问题，指导相关科室制定整改计划，并进行跟踪检查。

2.建立病历质量持续改进机制，定期回顾改进效果，确保病历质量的不断提升。

十、病历质量控制信息反馈与公开

1.建立病历质量控制信息反馈机制，将病历质量评价结果及时反馈给相关科室和个人。

a.反馈内容包括病历质量存在的问题和改进建议。

b.科室和个人应针对反馈内容进行整改，并在规定时间内上报整改结果。

2.推进病历质量控制信息公开，提高透明度。

a.定期在医院内部公示病历质量评价结果。

b.患者及家属有权查阅病历，了解病历质量控制情况。

十一、病历质量控制风险管理

1.识别病历质量控制风险点，建立风险预防机制。

a.定期组织风险评估，分析病历质量控制中可能存在的问题。

b.制定风险预防和应对措施，降低病历质量控制风险。

2.建立病历质量纠纷处理流程，提高纠纷处理效率。

a.一旦发生病历质量问题，立即启动纠纷处理流程。

b.及时调查分析原因，明确责任，采取有效措施，防止问题扩大。

十二、病历质量控制资源配置

1.保障病历质量控制所需的人力、物力、财力等资源。

a.配备足够的质控人员，确保病历质量控制工作的顺利开展。

b.提供必要的病历质量