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医疗风险防范管理办法

为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，

提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依

据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制订本办法。

一、医疗风险识别与监测范围

（一）临床

⒈推诿、延误救治；

⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范；

⒊重点病人管理不到位；

⒋入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；

⒌院内急会诊未按时到达；

⒍超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；

⒎各种医疗意外；

⒏非计划再次手术；

⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；

⒑病人身份识别错误或手术部门、方式错误；

⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；

⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错误；

⒔急救药品、设备不能及时到位或失效；

⒕无执业资格独立从事一切诊疗活动。

（二）医院感染

⒈重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；

⒉多重或泛耐药菌株感染；

⒊消毒、隔离、预防违规。

（三）医技部门

⒈“危急值（像）范围”检查结果；

⒉医学标本错误、缺失，不能正常检测；

⒊医用试剂或材料不合格，保管不当。

（四）药剂

⒈处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错误，

调剂差错；

⒉严重的药物不良反应；

⒊药物存放不当，效期已过。

（五）仪器、设备、器械

⒈医疗仪器、设备运转异常；

⒉医用器械使用不正确；

⒊医用耗材、内置物不合格。

（六）医患矛盾

⒈医疗损害争议；

⒉医疗质量投诉、医疗纠纷；

⒊患者满意率明显下降；

⒋患者占床不出院，高额医疗费拖欠。

（七）后期保障

⒈供电、供气、供水故障；

⒉防滑跌未禁示或未采取措施；

⒊应急逃生通道不畅或设施失效；

⒋其它不良事件。

二、医疗风险报告与分析评估

（一）风险报告

医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事

提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监查，院领导

查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通

过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即时报告相关职能

部门或/和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总值班根

据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核

实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。

（二）风险分析评估

各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和

规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险

资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再

根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问

题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。

三、风险处理

即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直

接影响风险控制的作用和成效，发生风险的当事人、科室和职能

部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并

及时作出有效的干预和防范措施，具体处理程序如下：

（一）临床类风险

涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当

事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措

施；按首次负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治，

尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理，尽可能弥补相

应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职

能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。

（二）医院感染风险

各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院

感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措

施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、

改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。

（三）医技部门风险

各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并

进行必要的复检核实，相关临