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医疗文书管理制度(精选10)

一、总则

1.1为加强医疗文书管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家有关法律法规，结合我院实际，特制定本制度。

1.2本制度适用于我院各临床、医技科室及相关部门。

1.3医疗文书是医疗机构及其医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像等资料，是医疗质量评价、医疗纠纷处理、医学教育、科研及医院管理的重要依据。

1.4全体医务人员应严格遵守本制度，确保医疗文书真实、准确、完整、及时。

二、医疗文书分类及要求

2.1门（急）诊病历

2.1.1门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页、病历记录、检查检验报告、治疗记录等。

2.1.2门（急）诊病历应记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等。

2.1.3门（急）诊病历应及时书写，字迹清楚，不得涂改、伪造。

2.2住院病历

2.2.1住院病历包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、医嘱单、辅助检查报告、护理记录、体温单等。

2.2.2住院病历应详细记录患者病情、诊断、治疗、护理及转归等情况。

2.2.3住院病历应及时书写，字迹清楚，不得涂改、伪造。

2.3其他医疗文书

2.3.1其他医疗文书包括会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、查房记录、交接班记录等。

2.3.2其他医疗文书应真实反映医疗活动过程，记录内容应完整、准确。

三、医疗文书管理

3.1医疗文书归档

3.1.1门（急）诊病历应由患者保管，住院病历应由病案室统一归档。

3.1.2门（急）诊病历丢失或损坏，患者可申请补办，补办费用由患者承担。

3.1.3住院病历归档后，任何人不得私自借阅、复制、涂改、销毁。

3.2医疗文书保存

3.2.1门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。

3.2.2特殊病例的医疗文书应长期保存。

3.3医疗文书使用

3.3.1医务人员应按照规定查阅、使用医疗文书，不得泄露患者隐私。

3.3.2医疗文书用于医疗、教学、科研等活动，应遵循国家有关法律法规及我院规定。

3.4医疗文书质量控制

3.4.1医疗文书应定期进行质量评价，评价结果纳入科室及个人绩效考核。

3.4.2医疗文书存在问题的，应按照规定及时整改。

四、责任追究

4.1违反本制度规定，有以下行为之一的，视情节轻重，给予相应处理：

（1）未及时书写、提交医疗文书的；

（2）涂改、伪造医疗文书的；

（3）泄露患者隐私的；

（4）其他违反本制度的行为。

4.2违反本制度规定，造成医疗事故、医疗纠纷的，依法承担相应责任。

4.3违反本制度规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、医疗文书书写规范

5.1书写要求

5.1.1医疗文书书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

5.1.2医疗文书书写应规范、准确、简洁，避免使用缩写、简写或非标准用语。

5.1.3医疗文书书写应使用规范的医学术语，避免使用地方性或非正式语言。

5.2书写内容

5.2.1所有医疗文书应包括患者基本信息、医疗机构名称、医务人员姓名、书写日期和时间。

5.2.2病程记录应包括病情变化、治疗措施、疗效评估及下一步诊疗计划。

5.2.3手术记录应详细描述手术过程、麻醉方法、术中用药、术中并发症及处理措施。

5.3审核与签字

5.3.1医疗文书完成后，应由主治医师或上级医师审核，确认无误后签字。

5.3.2病程记录、手术记录等关键医疗文书，应由两名以上医务人员签字确认。

5.3.3医疗文书中的修改，应由修改人在修改处签名并注明修改日期。

六、电子医疗文书管理

6.1电子医疗文书的使用

6.1.1我院鼓励使用电子医疗文书，提高工作效率和医疗文书质量。

6.1.2电子医疗文书应采用国家卫生健康委员会推荐的系统，确保信息安全。

6.1.3使用电子医疗文书的人员应接受相关培训，掌握操作方法和注意事项。

6.2电子医疗文书的保存与备份

6.2.1电子医疗文书应定期进行备份，备份数据应存储在安全的环境中。

6.2.2电子医疗文书的保存期限与纸质医疗文书相同。

6.2.3电子医疗文书在必要时可以转换为纸质文档，并按照纸质文档的要求进行管理。

6.3电子医疗文书的安全管理

6.3.1医务人员应妥善保管登录电子医疗文书系统的账号和密码，不得泄露给他人。

6.3.2严禁在电子医疗文书系统中进行非医疗活动，防止计算机病毒和恶意软件的侵入。

6.3.3发现电子医疗文书系统存在安全漏洞或异常情况，应立即报告信息部门处理。

七、培训与监督

7.1培训

7.1.1医院应定期组织医疗文书书写规范和管理的