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危险性较大专项工程（分部分项工程）开工
安全生产条件审查申请报告
（总包施工单位自行分包）
工程项目名称：
专项工程名称：
建设单位：
监理单位：
分包施工单位：
总包施工单位(申请单位)：
申报日期：年月日
目录
1、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审
查送审表（总包施工单位自行分包）
2、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审
查评审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表
（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：(表一)
总包施工单位
填写内容：企业名称及地址；企业资质；法定代表人及电话；企业安全生产许可证编号；企业负责人安全生产考核
分包施工合格证编号；相应监管状况。
单位基本
情况
填写内容：专项工程特点、拟开始施工日期
分包专项
工程内容
分包施工职务职责姓名执业资格(技术职称)及证书编号、安全生产考核合格证编号监管状况
单位项目项目经理
项目技术负责人
安全生产
专职安全员
管理人员
分包施工岗位姓名上岗证及证书编号年检情况
单位项目
特种作业
人员配备
与分包专项工程的施工分包合同签订情况
向分包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施
所需费用情况
总文件资料内容（按规定内容）接受单位
包（1）
施（2）
向分包施工单位提供有关资料的情况
工（3）
单（4）
位（5）
向分包施工单位进行安全生产交底的情况
对分包施工单位的安全生产监控和管理措施的制定
和落实情况
分包专项工程安全生产专项资金使用计划、安全生
分
产投入及制定保证措施的情况
包分包专项工程安全生产教育培训计划的制定及按计
施划执行情况
工分包专项工程安全防护用具、用品配置计划的制定
单及执行情况
位
分包专项工程施工方案的编审情况
注：表一至表二如填写不下，可列续表或另附件说明。
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表
（总包施工单位自行分包）
(表一续)
分包专项工程安全生产保证措施的编审情况
分包专项工程施工现场临时用电方案的编审情况
分包专项工程施工安全防护用具、用品，机械设备、
施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归
档的制度建立和按施工进度落实情况；取得的生产、
分
检验（测）等相应证书情况
包
分包专项工程安全生产责任制度和安全生产保证体系
施
的建立情况
工
分包专项工程消防措制定及落实情况
单
位分包专项工程施工现场重大危险源的辨识和标示情况
分包专项工程安全生产事故应急救援预案编审和落实
情况
组织专家对专项工程施工方案进行审查的情况
分包专项工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑
物和地下管线等的专项防护
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