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医院感染管理制度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，医院感染管理实行院长负责制，并纳入医院医疗质量与医疗安全管理范畴。

二、建立健全医院感染管理三级网络组织，相关院领导及部门负责人组成医院感染管理委员会；配备适宜的院感专（兼）职人员，设置医院感染管理科；科室成立医院感染管理小组。

三、建立医院感染管理质量考核方案、指标，定期对各科室医院感染管理工作进行质量考核、评价、反馈，督查持续质量改进。

四、建立医院感染管理培训制度，每年制定培训计划，按计划对医务人员进行预防与控制医院感染知识的培训、教育和宣传，不断提高医务人员院内感染控制意识。

五、建立全面的医院感染监测指标体系，落实全院综合性监测和目标性监测。严格落实医院感染监测制度，定期对医院感染发病率、漏报率、细菌耐药监测、手卫生依从性、三管感染、手术部位感染等进行统计、分析，并反馈相关部门。开展风险评估，加强重点部门、重点环节、高危因素的管理和监测工作，定期反馈相关数据和存在问题，持续质量改进。

六、建立医院感染暴发报告和处置制度、流程及预案，发生医院感染暴发或疑似暴发时，按国家规范要求进行上报。

七、按照《医疗机构消毒技术规范》要求开展消毒隔离工作，由医院感染管理科主要负责对科室手卫生、消毒隔离、多重耐药菌管理等工作落实情况进行督导和考核，坚持对空气、物表、手、消毒剂、消毒灭菌物品、内镜等进行消毒灭菌效果监测，对发现的问题立即督促整改。

八、严格执行医疗器械、器具的清洗消毒灭菌工作，使用的消毒药械、一次性医疗用品应当符合国家相关规定，严格准入把控，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

九、加强微生物送检和抗菌药物合理应用的管理，与药学部、微生物室共同协作，及时掌握细菌耐药情况和变化趋势，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

十、加强对多重耐药菌的管理，形成多部门共同协作机制，严格落实多重耐药菌反馈措施，有效遏制细菌耐药。

十一、加强医疗废物管理，严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》及相关规定要求，对医疗废物处置进行规范管理，并制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的应急处置方案。

十二、加强职业防护培训和落实情况的督查，提高医务人员职业防护意识，正确掌握职业暴露应急处置流程。