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成人社区获得性单核细胞增生李斯特菌脑膜炎

目的單核细胞增生李斯特菌是继肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟氏菌之后的成人急性社区获得性细菌性脑膜炎的第三位致病菌。本研究的主要目的是通过分析一组病例数据，了解单核细胞增生李斯特菌脑膜炎危险因素、临床特征、处理策略及其预后。方法前瞻性队列观察研究，分析一家大型临床教学医院急诊科成人急性社区获得性单核细胞增生李斯特菌脑膜炎十年病例（2001—2010），并将其与同期其他病原体所致的急性细菌性脑膜炎临床特征进行比较。结果纳入研究的有327例成人急性社区获得性细菌性脑膜炎（Ac—ABM），其中15例为单核细胞增生李斯特菌脑膜炎（Lm—ABM）。老年人（RR=3.14；95%CI1.84～5.35）、免疫缺陷者（RR=3.34；95%CI2.08～5.38）和孕妇（RR12.48；95%CI3.29～47.39）患Lm—ABM风险明显增高。40%Lm—ABM病例有脑膜炎三联征表现，同样有40%患者至少有一份脑脊液标本符合经典急性细菌性脑膜炎标准。Lm—ABM经验性抗生素治疗（EAT）不充分率高达86.7%。Lm—ABM病死率为33.3%，不良临床预后率（GOS100×106/L，血培养或涂片发现细菌；③CSF白细胞100×106L—1伴CSF蛋白升高（1.0g/L）或葡萄糖减低（100×106L—1或CSF蛋白升高。

1.3入选标准和排除标准

研究期间所有年龄≥14岁的诊断符合急性社区获得性细菌性脑膜炎（Ac—ABM）的患者均考虑纳入本研究（符合条件共334例）；但须排除血清HIV抗体阳性者、分支杆菌感染患者、有头颈额面部手术病史者、神经系统留置导管者、易患中枢神经系统感染的解剖缺陷者（排除7例）；共327例Ac—ABM纳入本研究。

研究分组：①研究组，为入选病例中Lm—ABM患者（n=15），②对照组，为其他病原体Ac—ABM患者（n=312）。

1.4Lm鉴定

Lm鉴定方法见原英和陈民钧[4]的研究。15例Lm—ABM患者中13例为CSFLm培养阳性，2例为血Lm培养阳性（CSF培养阴性，但符合Ac—ABM诊断标准）；有5例患者血液和CSF中同时分离出Lm。

1.5临床终点判断标准

1.5.1治疗充分性研究组患者经验性抗生素治疗（empiricantibiotictherapy，EAT）方案中包括下列抗生素之一被认为是EAT方案充分：氨苄青霉素、青霉素、氨苄西林/舒巴坦，碳青酶烯类抗生素，氟喹诺酮类抗生素，万古霉素，利奈唑胺，利福平等。

研究组患者EAT方案仅含三代头孢菌素类抗生素，不能覆盖产单核细胞李斯特菌，则认为是EAT治疗不充分。

1.5.2EAT治疗失败出现下列情况考虑EAT治疗失败：①缺乏临床改善，需要增加其他抗生素或改变治疗方案；②24～48h重复腰穿时，患者CSF细菌培养仍有病原菌；③已经完成至少72h的EAT治疗，但患者因脑膜炎死亡或重度后遗症；④EAT疗程结束，病情短暂好转后再次复发，需要新的抗生素治疗方案。

1.5.3格拉斯哥预后评分所有患者在出院前，进行格拉斯哥预后评分（glasgowoutcomescale，GOS）：5分为恢复良好——恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分为轻度残疾——残疾但可独立生活；能在保护下工作、生活；3分为重度残疾——清醒、残疾，日常生活需要照料；2分为植物生存——仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分——死亡。2.20g/L；白细胞计数2000×106L—1）或多核细胞1180×106L—1）[5]，对照组为52.9%（n=165），两者差异无统计学意义（P=0.43）。

所有Lm—ABM患者在腰穿前均行头颅CT检查，7例患者复查头颅CT，4例患者住院期间行头颅MRI，60%患者（n=9）头颅影像学检查未见异常，4例脑水肿，1例显示脑积水，1例诊断为菱脑炎。

2.3临床处理

15例Lm—ABM患者初始经验性抗生素治疗（EAT）方案中，13例应用三代头孢菌素（12例头孢曲松，1例头孢哌酮/舒巴坦），1例用头孢曲松+莫西沙星，1例用美洛培南+青霉素，86.7%Lm—ABM患者EAT不充分，EAT失败率高达93.3%（14/15），14例患者抗生素方案进行调整：氨苄西林/舒巴坦7例，单用氨苄青霉素3例，氨苄青霉素加氨基糖甙类（阿米卡星）2例，单用青霉素例2例，疗程均3周。

Lm—ABM组病例，从来诊到开始抗生素充分治疗中位数时间7d（1～10d），患者体温正常中位数时间是14d（7～35d）（不包括2例机械通气合并肺部感染者），从开始抗生素充分治疗到体温正常的时间是（7.5±6.9）d。

Lm—ABM组有60%患者（9/15）辅助激素治疗，高于其他Ac—ABM患者（3