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2016年ACOG指南：外倒转术

译者：刘铭?赵茹茹?段涛

译者单位：上海市第一妇婴保健院

前言

在美国，普遍认为目前的剖宫产率过高，应当合理控制。为降低剖宫产率，开始鼓励医生在临床实践中做些改变。由于臀位与高剖宫产率相关，所以人们对外倒转术和臀位阴道分娩重新产生了兴趣。本指南的目的是通过对外倒转已发表文章的证据总结，对其在产科实践中的实施给出建议。

背景

足月妊娠臀位的发生率约为3%–4%，臀位具有高剖宫产率。外倒转（externalcephalicversion,ECV）提供了一种降低剖宫产率的方式，但成功率因人而异，约有20%-30%的合适病例没有被实施ECV。ECV是指通过向孕妇腹壁施加压力，向前或向后旋转胎儿为头位。目标是增加近足月臀先露孕妇转为头先露的比例。一旦成功转为头先露，则经阴道分娩的机会增加。

如果ECV失败，则需探讨臀位的分娩方式，主要取决于提供医疗保健咨询的专业人士。对一些足月、单胎的臀位病人提供有计划性的经阴道分娩是合理的，前提是需要病人充分知情同意，并制定具体处理方案。

临床建议

·?哪些病人适合外倒转？

若考虑实施ECV，应该自36周开始评估并记录胎位。此后，至少达到?37周才考虑是否适合ECV，基于如下几点原因。首先，37?0/7周前仍有自然回转为头位的可能性。其次，与37周前相比，37周及之后成功ECV为头位后，又自行回转为臀位的风险下降。足月前ECV可能有比较高的成功率，但也有更高的回转率，需要二次手术。一项多中心、随机对照研究表明，较早孕周实施ECV（34?0/7周-35?6/7周）与37?0/7周及之后手术相比，分娩前非头位的比例略低且有统计学差异（41.1%VS49.1%，RR0.84,95%CI0.75-0.94，p=0.02），而两组的剖宫产率和早产率无明显差异。最近的一篇综述对三项研究进行分析，共计纳入1906例病例。结果表明，与早期足月（37-38周）ECV相比，较早孕周（34-35周）实施ECV降低了产前非头位的比率（RR0.81；95%CI0.74-0.90）。另一项包括1888例臀位孕妇的研究，也注意到较早孕周实施ECV可以增加头位经阴道分娩的几率（RR0.90；95%CI0.83-0.97），但同时也增加了早产率（RR1.51；95%CI1.03-2.21）。需要权衡ECV带来的益处和造成的早产风险。第三，在实施ECV时，如果出现并发症需要紧急剖宫产术，足月妊娠的围产儿预后更好。

对有子宫手术史的病例，或者在第一产程较早期实施ECV的研究匮乏。源自一项小样本量的随机对照研究的证据认为，前次剖宫产史并没有降低ECV的成功率。对于瘢痕子宫病例的ECV，虽然一些小规模的研究并没有发现严重的不良事件，但还是需要更大规模的研究进一步证实子宫破裂的风险。虽然既往剖宫产史并不降低ECV成功率，但是，子宫破裂的风险尚不明确。截止目前，仅有个别研究报告了分娩早期成功实施ECV的案例，然而，并没有相关的大规模研究的发表。

对于不宜阴道分娩的孕妇而言，ECV被认为是禁忌。目前尚缺乏足够证据明确ECV的绝对或相对禁忌证，更多的情况下需要个性化评估。

·?外倒转的益处与风险是什么？

成功的ECV可以增加分娩时头先露的比例，最终目标是顺利经阴道分娩。已发表的研究表明，与未实施ECV的孕妇相比，成功ECV的孕妇具有更低的剖宫产率。最近的一项综合8项研究涉及1308名臀先露孕妇的综述，比较了对于不实施ECV而言实施ECV的结局。结果表明，实施ECV可明显减少分娩时非头先露比例（RR0.42，95%CI0.29-0.61），并降低头位阴道分娩失败风险（RR0.46，95%CI0.33-0.62），也使剖宫产风险降低（RR0.57，95%CI0.40-0.82）。但两组新生儿Apgar评分、脐静脉PH值及新生儿死亡率均无差异。

关于ECV的不良事件的报道，包括胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜破裂，死胎和出血；所有不良事件的发生率均小于1%。ECV期间胎心率变化并不十分少见，但停止操作后，胎心率通常恢复稳定。哥本哈根的一项研究描述了2例ECV术后胎死宫内的不良事件。316名接受ECV的孕妇，1例死胎发生于手术后2周，另1例发生于ECV术后5周。还有1例足月前ECV，在手术失败后2天发生胎盘部分早期剥离。这2例死胎和ECV可能并没有因果联系。在一项关于36周或之前实施ECV的研究中，手术后不久发生2例胎盘早剥和1例早产，造成1例新生儿死亡和2例死胎。在同一机构进行的随访研究，但处理实践和选择标准的改变造成无法对不同组别的结局进行比较。作者仅对足月、在ECV术中使用宫缩抑制剂并对胎儿进行监测的病例进行分析，没有发现胎儿死亡与ECV存在因果关系。作者最终得出结论，ECV可以明显降