肺栓塞病人的护理【47页】.pptx

肺栓塞病人的急救护理2019年1月2日急诊科

培训目标：N0N1层级：1、掌握肺栓塞的概念及临床表现2、了解肺栓塞的发病机制、护理要点N2N3层级：1、掌握肺栓塞患者的护理要点2、掌握肺栓塞患者溶栓护理

概念肺栓塞（PE):是各种栓子堵塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征。大多数肺栓塞由血栓引起，但也可以由脂肪、羊水、空气等所致。肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺梗死(PI):为肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。

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肺血栓栓塞深静脉血栓

肺栓塞的现状发病率高：仅次于CAD和HBP易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高不经治疗死亡率高：达20%-30%明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8%

病因1.血栓来源（下腔静脉径路、上下腔静脉径路或右心腔的血栓）2.大部分来源于深静脉血栓脱落3.近年来，由于PICC的使用，来源于上腔静脉径路的血栓较前增多。

静脉血液淤滞长期卧床手术30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄40岁心脏病变--心房纤颤低温疗法血液高凝状态静脉系统内皮损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素

发病机制1、血流动力学改变2、呼吸功能不全3、肺梗死4、慢性血栓栓塞性肺动脉高压病情的严重轻度取决于上述机制的综合作用，栓子的大小和数量，栓塞次数及间隔时间，是否同时存在其他心肺疾病等对发病过程和预后有重要影响。

病理生理机制病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能

肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症

肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降

肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重肺血管通透性增加

静脉血栓形成:血液凝块形成静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.血凝块增长。3.血栓形成

肺动脉血栓的形成栓子血栓迁移溶解/机化扩展大面积栓塞(50%的肺循环)–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡有症状的非大面积栓塞–呼吸衰竭无症状PE–无症状重复–肺动脉高压栓塞导致:1严重程度与肺动脉内血栓分布量的多少不呈平行关系2严重程度与急性肺栓塞早期）死亡危险程度密切相关。

静脉血栓形成:临床后果深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞(PE)

血栓

血栓发生常见部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉

临床表现症状：1、不明原因的呼吸困难（最常见）2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛行胸痛3、晕厥：可谓肺栓塞的唯一或首发症状4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感5、咯血：常为小量咯血，大咯血少见。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时出现6、咳嗽：早期未干咳，或伴有少量白痰。体征：1、呼吸系统体征2、循环系统体征3、发热：多为低热，少数可达38摄氏度以上深静脉血栓的临床表现：如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可以伴有患肢肿胀，周静增粗、疼痛感或压痛，皮肤色素沉着，和行走后患肢易疲劳或肿胀加重

肺栓塞临床分型1.急性肺血栓栓塞症：高危（大面积）：休克、低血压为主要临床表现，收缩压90mmHg,或于基线值相比，下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上中危（次大面积）：未出现休克和低血压，但存在有心功能不全和或心肌损伤。低危（非大面积）：血流动力学稳定且无右心功能不全和心肌损伤，病死率1%。2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压：常表现为呼吸困难，乏力，运动耐力下降，后期出现有心衰竭的临床表现。

影像学检查X线胸片螺旋CT:确诊手段（肺动脉内低密度充盈缺损）放射性核素肺通气/血流灌注扫描核磁共振或肺动脉造影肺动脉造影：经典方法，有创，非首选。

辅助检查常规筛选检查:动脉血气分析血浆D-二聚体心电图胸部X线平片

动脉血气分析肺血管床栓塞者多出现低氧血症大部分病人有低碳酸血症也可完全正常

血浆D-二聚体正常参考值为500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在，D-二聚体小于500