肺栓塞护理【25页】.pptxVIP

肺栓塞的护理;肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称;

包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;

肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞

;引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症;

DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）

;高发病率（常见病、多发病）；

高病死率（如未及时诊治）；

高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；

高漏诊率高误诊率;栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中来自下肢静脉占79％，盆腔静脉占11.5％右心占8％，下腔静脉占5％

栓子以血栓栓塞最多见(82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。

;肺栓塞的先兆因素：

1.静脉血瘀滞

2.高凝状态

3.术后或分娩后;1重大手术后。（搭桥）

2下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）

3深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）

4下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。

5长期卧床不起。

6妊娠和产后。

7其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤等。;（一）症状

1.呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。

呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。

*呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分。

2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。

胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。

冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。

栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛;3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。

4.咯血：肺梗死或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。

5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。

6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。

;肺梗死的临床表现：

1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；

2.阻塞血管的血栓

3.胸片示左肋膈角契形阴影

4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。;

动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常

血浆D-二聚体（D-dimer）急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除

;影像学检查

;

（一）一般处理：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。

应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。

;（二）抗凝治疗

1.肝素疗法：当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解，中止血栓的生长及促进溶解。

肝素使用方法：

(1)持续静脉内输液

(2)间歇静脉注射

(3)间歇皮下注射;*肝素一般连续使用7～10天。

*肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。

*凡年龄60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压110mmHg或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。

;2维生素K拮抗剂：应用肝素一周后，应开始口服抗凝剂。

华法林(Warfarin)首剂15～20mg，次日5－10mg，维持量为每日2.5～5mg。

口服抗凝剂发挥治疗作用需3～5天，需与肝素合用数天，直到口服抗凝剂起作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续6周－6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。

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使用肝素的禁忌症：两个月内有脑溢血、肝肾功能不全、患有出血性疾病，活动性消化性溃疡、十天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。

;2.低分子量肝素（LMWH）：LMWH平均分子量为4000到6000。

*理论上，LMWH优于普通肝素。

*LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。

*故LMWH可每日一次或两次注射并无需实验室监测。

;2.溶栓治疗的禁忌