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电大护理本科临床实习手册内容(原表)

目录

一、急危重症病人的护理病历…………1

二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历…1

三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准……………1四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表…………2五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案…………2

六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表………4

七、专科定向实习报告…………………4

八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表……4

急危重症病人的护理病历

【病人资料】

姓名,张佑容性别:男年龄:,8职位:离退休

入院时间,2014.3。12诊断,肺心病责任护士,张皓璐主诉:咳嗽,咳痰,憋喘1,余年,加重1天。入院.

详细资料:患者于,0年前,无明显诱因地出现咳嗽、咳痰,咳白色泡沫样痰,当时未正规治疗,自行好转,以后每年多在冬天受凉后发作,经常口服甘草片等药物治疗,病情时轻时重,且近2年来渐出现活动后胸闷、憋喘不适。多次在当地卫生室输液治疗。经常不规律服用止咳、祛痰药物,好转后停药。近1天来受凉后病情复发,且以咳痰,憋喘为主要症状。有痰量少不易咳出。在家未作特殊治疗,于今日来我院就诊。门诊以“慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿”收入院,自本次发病来,神志清,精神差,饮食睡眠差。二便未现明显改变。体重无明显变化.

既往史,既往慢性支气管炎、肺气肿,陈旧性肺结核病史10年,否认糖尿病、高

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血压病病史,否认肝炎等传染病史及其密切接触史,否认手术及外伤史,否认食物、药物过敏史,否认输血及血制品史,预防接种史不详.

个人史,生于原籍,无外地久居史,无疫区居留史,无射线接触史，生活规律,否认烟酒及其他不良嗜好.

查体:T,36。,?P:1,,次,分,:21次/分BP,,4,?:0mm,,。老年男性,发育正常,营养差,神志清,精神差,自主体位,憋喘貌。查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无水肿,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅,口唇轻度紫绀,口角无歪斜,伸舌居中.咽部无充血,颈静脉无怒张,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓桶状,双肺听诊可闻及干湿性啰音,心前区无异常隆起,心界正常,心率105次/分,心律规整。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,上腹部无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征,—),移动性

关节无红肿,双下肢无浮肿。浊音阴性。肠鸣音正常,脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,

四肢肌力可级,肌张力正常,膝腱反射、腹壁反射正常,双侧Ba,,nski征(,，、脑膜刺激征未引出.

辅助检查:胸片,慢支并感染,肺气肿;左肺陈旧性结核，胸膜肥厚、钙化。

入院诊断,

2,慢性阻塞性肺气肿

3。慢性肺源性心脏病

治疗措施,

1,?级护理、普通饮食,持续低流量吸氧。

～。控制感染、解痉平喘、止咳祛痰、营养心肌,改善微循环等对症支持治疗。【护理诊断和护理目标】,(一)活动后无耐力、胸闷,与心肌缺血缺氧有关护理目标:主诉～日内胸闷憋气程度减轻

护理措施,

1,评估心前区不适的程度与性质。

2.观察生命体征,尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。

3。嘱患者卧床休息。

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4,给予清谈食。

5。定期复查心电图及心肌酶变化。

,,遵医嘱给予营养心肌,改善微循环等药物治疗,并监测其效果及副作用(二，睡眠质量不好:与环境改变有关,护理目标,入院～天内改善睡眠。护理措施,1观察患者睡眠的情况

2。要做到四轻。

,.保证安静的环境,光线柔和,减少噪音,尽量减少干扰.

,,保持乐观情绪,避免紧张。

5.必要时给予睡前镇静药物。

,三，有跌倒的危险,与心律失常有关

护理目标,患者住院期间不发生受伤事件。

护理措施,

评估患者自理程度.,.

2.嘱有胸闷、憋气、心悸时及时报告医生。

3,嘱患者坐起时、下地时应缓慢,不要突然改变体位等。

4。将呼叫器放置在患者手边,并教会其使用方法,听到呼叫及时答复,及时处理。5。按时巡视患者,认真听取患者主诉,发现问题及时解决。

,四，知识缺乏:与缺乏慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的预防保健知识有关。护理目标,患者一周内能复述慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的预防保健知识.护理措施,

1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。

慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病方面的保健知识,避免诱发因素。