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麻醉医师麻醉权限申请审批表
姓名
性别
年龄
科室
最高学历
执业类别
最高职称
取得时间
资格证书
执业证书
身份证号
联系电话
本人级别
□低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师；
□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□其他：
申请内容
□颈神经从阻滞麻醉□臂神经从阻滞麻醉□指神经从阻滞麻醉；
￡趾神经从阻滞麻醉□硬脊膜外阻滞麻醉□坐骨神经从阻滞麻醉；
□蛛网膜下隙阻滞麻醉□骶管阻滞麻醉□腰硬联合麻醉；
□全身麻醉（静脉麻醉）□全身麻醉（吸入麻醉）；□局部麻醉；
□其他：
本人鉴定
科室意见
签字：年月日
医院意见
签字：年月日
备注信息
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