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病历模板--腰椎间盘突出症--第1页

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姓名:黄祥能出生地:江苏盐城市

性别:男常住地址:盐城市迎宾北路52号

年龄:61岁工作单位:-

民族:汉族入院时间:2014-11-2709:00

婚姻:已婚记录时间:2014-11-2709:28

职业:退休供史者:本人（可靠）

发病节气:小雪

主诉:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。

现病史:患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累

后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下

肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来

我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神

志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，

大小便正常，睡眠欠安。

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有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6

年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”

病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖

达6.6mmol/l。

既往史:有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、

外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。

个人史:生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。

平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。

婚育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史:否认有家族性遗传病史。

望闻切诊:神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，

体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

体格检查

T36.6℃P64次/分R19次/分BP140/90mmHg

神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全

身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形

正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道

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通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气

管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊

两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂

音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphy，s征(-)，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，

麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、

肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器

未检。

专科检查

腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），

呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧50°，加强试验

（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活

动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内

收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢

血循环尚可。双